Педиатрия и Неонатология

Экстравазация — частое осложнение инфузионной терапии у новорожденных. По разным источникам частота экстравазаций в ОРИТН составляет 23—78%. Экстравазация может привести к серьезным осложнениям, таким как некроз тканей, синдром сдавления и, в редких случаях, потери конечности. Важно различать экстравазацию и инфильтрацию. Экстравазация связана с проникновением в окружающие ткани токсичных лекарственных препаратов (везикантов и ирритантов). Инфильтрация связана с проникновением невезикантных препаратов, вызывающих менее серьезные повреждения. Для объективной оценки последствий экстравазации используются специальные шкалы (Millam, INS, Thigpen, Amjad), в основе которых лежит клиническая оценка симптомов, таких как отек, изменение окраски кожных покровов и боль. Только объективная оценка позволяет выбрать подходящую стратегию лечения. Лечение варьируется от консервативных мер, таких как придание возвышенного положения конечности при легких случаях, до фармакологических вмешательств, таких как использование гиалуронидазы при тяжелых повреждениях, с необходимостью хирургической помощи при обширных повреждениях тканей. Наилучшим способом предупреждения экстравазации является профилактика. Наиболее значимый результат следует ожидать при внедрении проектов по улучшению оказания помощи пациентам (Quality Improvement Initiative). Эти проекты включают обучение врачей и медсестер, разработку стандартизированных протоколов мониторинга, использование альтернативных методов венозного доступа и междисциплинарный подход к пациенту. Дополнения для докторов: - памятка со шкалами оценки последствий экстравазации (pdf); - современные подходы к лечению (карточки).

Лечение гриппа у детей или продвижение зарубежных опасных лекарств руководством НИИ педиатрии. В российских рекомендациях указано, что детям при гриппе важно назначить осельтамивир. В тексте даже приведены дозы и режим приема препарата. Примечательно, что этому тезису присвоен уровень убедительности и достоверности доказательств. Дополнительно приведены источники доказательств.  Вот только при знакомстве с источниками выяснилось много интересных фактов.  Первым источником оказались устаревшие проплаченные зарубежными фармакологическими компаниями рекомендации (их мы больше рассматривать не будем). Вторым источником оказался систематический обзор. Этот обзор выполнен под руководством очень известного эксперта. Третьим источником оказалось обновление упомянутого выше систематического обзора. Текст идентичный, внесены небольшие дополнения. Оба источника можно рассматривать как один. Курьезность ситуации заключается в том, что тезис российских рекомендаций о назначении осельтамивира подкреплен источником — систематическим обзором, где неоднократно в тексте указано, что осельтамивир не обладает клинической эффективностью, имеет потенциал вызывать жизнеугрожающие осложнения, этот препарат нельзя никому назначать и необходимо вычеркнуть из всех рекомендаций мира. А известным экспертом, под чьим руководством выполнен этот обзор, является Tom Jefferson. И стал он очень известным после того, как перед всем миром разоблачил фармакологическую компанию Roche — производителя осельтамивира — в нечестности, подтасовке данных исследований и сокрытии важной информации о здоровье и жизни участников исследований и пациентов.  Как можно было подкрепить тезис российских рекомендаций о назначении осельтамивира источником, в котором представлена абсолютно противоположная информация, да еще присвоить этому какой-то уровень убедительности и достоверности доказательств, остается большим вопросом. Причем этот вопрос одинаково справедлив как к авторам этих рекомендаций, так и к тем, кто проверяет и одобряет эти и подобные рекомендации. Хотя, если ознакомиться с биографией ответственного автора российских рекомендаций, то всплывает очень неудобная информация — сотрудничество с множеством зарубежных фармакологических компаний. Такие факты, конечно, дают рождение многим гипотезам о честности или нечестности специалиста. Разве человек, получавший финансовую поддержку от зарубежных фармакологических компаний, может быть объективным и искренне заботиться о здоровье и благополучии детей в нашей стране? Кстати говоря, несколько лет назад этот автор публично заявлял о необходимости штрафовать российских докторов за некомпетентность и распространение лжи. Все источники и скрины представлены на карточках.

Будесонид для профилактики бронхолегочной дисплазии (БЛД) или какова эффективность интратрахеальных инсталляций будесонида с сурфактантом недоношенным детям? 1. Почему это важно знать? - более половины всех недоношенных детей меньше 28 нед. гестации страдают БЛД; - обоснованных методов профилактики и лечения крайне мало; - имеющиеся методы связаны с серьезными побочными эффектами (включая долгосрочные, например, ДЦП). Особая важность отмечается для докторов РФ. Применение инсталляций будесонида с сурфактантом при БЛД по определенной схеме является запатентованным методом, который, судя по тексту патента, является эффективным и безопасным. Только все выводы получены в экспериментах на животных. Более того, неизвестно, приведенные данные опубликованы или нет. И также важно помнить, что для какого-либо практического внедрения необходимы результаты клинических исследований — исследований, проведенных в реальных условиях в стационаре с участием детей. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=47122428 2. В недавнее время опубликован систематический обзор. Авторы оценили эффективность инсталляций будесонида с сурфактантом по данным (аж!) 19 рандомизированных исследований и обнаружили статистически значимый результат. Только все включенные исследования обладают несколькими особенностями: малое количество участников и преимущественное место проведения Китай и Иран. doi.org/10.1371/journal.pone.0312561 Стоит отметить, что небольшие исследования часто имеют низкую статистическую мощность и высокий риск системной ошибки, поэтому их данные необходимо проверять в крупных исследованиях. Кроме того, ни одно из включенных исследований не имеет проспективно зарегистрированного протокола (или согласованного и одобренного плана проведения испытаний перед их началом). В связи с этим не исключено, что некоторые исследования вообще не проводились или были проведены со значительными отклонениями для получения желаемых результатов. И самое важное, что необходимо знать о результатах недавно опубликованного систематического обзора: при анализе данных исследований предположено публикационное смещение. Публикационное смещение («File Drawer» Problem) — явление, когда в журналах публикуются исследования с положительным эффектом от лечения, а исследования со статистически незначимым результатом и отсутствием эффекта или даже наличием вреда остаются неопубликованными, следовательно, являются недоступными и никому о них неизвестно. Итак, при оценке влияния публикационного смещения на полученный размер эффекта обнаружено, что влияние имеется и размер эффекта уменьшается и стремится к статистически незначимому. 3. Существует еще одно исследование, которое не вошло в обсуждаемый систематический обзор, потому что опубликовано всего несколько недель назад. В исследовании оценена эффективность инсталляций будесонида с сурфактантом у детей менее 28 нед. гестации (участвовали 21 ОРИТН из 4 стран с общим количеством детей более 1 тыс.). Какого-либо эффекта на предупреждение возникновения БЛД не подтверждено. doi.org/10.1001/jama.2024.17380 4. Вывод: По результатам метаанализа небольших исследований отмечается наличие эффективности, но эффективность остается под большим вопросом в связи с наличием и влиянием публикационного смещения. По результатам самого крупного и методологически проработанного исследования, эффективность инсталляций будесонида с сурфактантом не подтверждена. Дополнение. Автором канала проведен метанализ с включением нового крупного исследования, также оценено количественное влияние публикационного смещения на результат представленного выше систематического обзора. Друзья, если имеется интерес и желание познакомиться с конкретными цифрами и все обсудить, пожалуйста, сообщите в комментариях. Дело в том, что подготовка и запись видео требует времени и ресурсов, а еще для этого нужна мотивация. При отклике все покажем и расскажем, как и прежде (скрины, расчеты и графики в доступной и простой форме), для примера смотрите прошлые видеоразборы.

Смеси с пробиотиками, пребиотиками и синбиотиками. В редких случаях, когда невозможно грудное вскармливание, субстратом для кормления ребенка может быть молочная смесь. Чтобы добиться сходства с грудным молоком, производители нередко добавляют различные компоненты в состав смесей. Одним из таких компонентов являются пробиотики, пребиотики и синбиотики. Можно найти десятки публикаций, где описана польза пре/про/синбиотиков для здоровья детей и взрослых. Однако все эти публикации неприменимы ко многим частным ситуациям. Например, пару месяцев назад мы с вами убедились в отсутствии значимого эффекта применения пробиотиков в терапии колик у грудных детей, https://t.me/pediatrics_rus/1232. Да и использование полезных добавок в составах смесей вызывает настороженность. Так, при системной оценке исследований о пользе молочных смесей с добавлением активных веществ (Fe, омега3 ...) было показано, что эти вещества не улучшают интеллектуальное развитие детей, даже, наоборот, некоторые из них обладают потенциальным негативным действием, https://dzen.ru/media/pediatrics_rus/molochnye-smesi-i-ih-vliianie-na-razvitie-detei-izvestno-chto-nalichie-61c3fa9b87d7947c5e33adcc. Что же со смесями с добавлением пре/про/синбиотиков: работают ли они, улучшают здоровье малышей? В недавнее время ученые постарались ответить на этот вопрос. При рассмотрении 56 рандомизированных исследований с общим участием почти 10 тыс. детей, выяснилось, что такие смеси не оказывают влияния ни на рост детей грудного возраста, ни на функцию кишечника. https://doi.org/10.1038/s41430-024-01506-9 Стоит отметить, важную деталь. Оценка пользы представлена во всех включенных исследованиях, однако вред существенно недооценен. Информация о наличии или отсутствии побочных эффектов имелась только в 1/5 исследований, серьезных побочных эффектов — только в 1/10. То есть на фоне отсутствия каких-либо заявленных полезных эффектов безопасность смесей с биотическими добавками до сих пор остается неизвестной.

Респираторный дистресс-синдром у поздних недоношенных детей. 1. Когда по лечению и профилактике какого-либо заболевания в научной литературе нет никаких данных или данные крайне ограничены, а помогать пациентам необходимо и важно делать это обоснованно, то ряд экспертов собираются вместе, обговаривают и решают путем голосования, какие меры следует применять, а какие нет. После этого основные положения, носящие рекомендательный характер, оформляются в публикацию и называются дельфийским консенсусом (не путать с рекомендациями GOBSAT, о которых написано выше). 2. В недавнее время опубликован консенсус по лечению РДС у детей 32—36 недель гестации. Так уж вышло, что в имеющихся рекомендациях по ведению недоношенных с РДС, умерено и поздним недоношенным детям уделено наименьшее внимание. По итогам консенсуса определено: - не рекомендовать прием кортикостероидов с 34-й недели гестации (73% согласившихся экспертов) в связи с потенциальными побочными эффектами: гипогликемией и нарушением нервно-психического развития в долгосрочной перспективе. - при диагностике предпочтение отдавать УЗИ легких и выполнять его в течение 2 часов после рождения (100%). - проводить дифференциальный диагноз с транзиторным тахипное, врожденной пневмонией и первичной легочной гипертензией. - в течение 2—6 ч после рождения детям с диагнозом РДС необходимо введение сурфактанта (86%), если ранее среднее давление в дыхательных путях составляет >6 мм рт.ст. и/или балльная оценка по данным УЗИ составляет >6. - предпочтительный метод введения сурфактанта — MIST (100%), рекомендуемая начальная доза 200 мг/кг (97%). - в качестве начального обезболивания при MIST использовать нефармакологические методы (сахароза или грудное вскармливание с пеленанием за 2 минуты до процедуры), в случае неэффективности — седативные препараты. - относительно необходимости применения и дозы кофеина перед введением сурфактанта единое мнение не достигнуто. В целом консенсус не привнес ничего нового, но, по крайней мере, ключевые положения собраны воедино и опубликованы с указанием имен и итогов голосования экспертов, что уже можно считать неплохой методической проработкой. doi.org/10.1016/j.anpede.2024.10.003

Друзья канала «Педиатрия и Неонатология». Мы редко рекомендуем какие-либо каналы, однако сегодня именно такой день! Рекомендуемые ниже каналы известны нам давно. И очень хотелось бы рассказать о них. Очень надеемся, что они вызовут интерес не только у молодых докторов, но и опытных коллег. @bloknot_pediatra — канал педиатра-мусульманина. Молодой доктор пишет о своих случаях из практики. И пишет сам, что немаловажно. Автора знаем и уважаем и прежде всего за то, что он грамотный и отзывчивый специалист. И даже нашему каналу помогал ни раз. @da_istok — канал участкового педиатра. Доктор пишет полезные заметки о детском здоровье, регулярно консультирует маленьких пациентов, да и сам очень добрый и порядочный человек. @doctorremis — канал детского кардиолога. Доктор рассказывает о детской кардиологии, что крайне актуально специалистам, работающим на участке (тем более, не всегда есть время читать толстые книжки, а практические советы по этой теме всегда могут пригодиться). @doctrum — канал детского инфекциониста. Молодой доктор пишет не только про инфекционные заболевания у малышей, но и часто размышляет о современной медицине и всей душой болеет за отечественное здравоохранение. @Институт ДО ПМ ШОК — канал отличных консультантов по грудному вскармливанию, а зная руководителя, подтверждаем, что и канал отличный. И еще замечательный канал, который уважаем и читаем давно — @ivoryzoo. Канал посвящен российской науке, и любой доктор-ученый найдет там интересные новости для себя. Поздравляем @ivoryzoo с юбилеем, благодарим за тематические подборки и дружескую поддержку!

Рекомендации ВОЗ или как создаются самые влиятельные советы о здоровье. Содержательно и доступно представлено на видео от Михаила Советского: https://t.me/mihail_sovetskij/12053. Если кратко: кто платит, тот и распоряжается списком лекарств, которые будут указаны в клинических рекомендациях. Несмотря на то что видео посвящено ВОЗ, то же самое можно сказать и про другие авторитетные мировые организации: ААР, CDC, AAFP, ACIP... Стоит отметить, что в российских педиатрических рекомендациях очень часто присутствуют ссылки на все эти зарубежные организации и их рекомендации. Однако ни в одних российских педиатрических рекомендациях не проведена критическая оценка этих источников. Эксперты зачастую списывают зарубежный текст, слепо верят в авторитетность и доказательность западных источников, а порой и сами сотрудничают с зарубежными фарм. компаниями. Среди российских педиатрических рекомендаций до сих пор не опубликовано ни одних методически проработанных рекомендаций: - многие положения и тезисы являются калькой ВОЗ, ААР, CDC и пр.; - все дополнительные источники выборочно подбираются для более «доказательного» подкрепления отдельных фраз; - никакого системного поиска и отбора научной литературы не проводится; - никакого описания методов или процесса создания не предоставляется; - и прочее и прочее. Такой подход к написанию рекомендаций называется GOBSAT (good old boys sitting around a table или старые добрые товарищи, сидящие за столом). Никакого отношения к доказательной медицине это, конечно, не имеет. А еще все такие рекомендации каким-то образом проходят проверку в Минздраве и смежных организациях и являются обязательными к исполнению обычными российскими докторами, https://t.me/malleus_medicorum/2397.

Витамин Д для новорожденных: лучшая доза и режим приема. 1/ При рассмотрении 29 исследований (РКИ) с общим участием более 4 тыс. доношенных и поздних недоношенных детей из разных стран мира определено 14 разных схем профилактического приема витамина Д. При прямом и непрямом сравнении результатов исследований получено следующее: - Любой режим дозирования ≥400 МЕ/сут способствует увеличению концентрации витамина Д в сыворотке крови по сравнению с отсутствием профилактики. - Прием витамина Д в дозах ≤250 МЕ/сут и 1400 МЕ/нед может не оказать влияния на увеличение концентрации витамина Д. - Дозировка 800—1600 МЕ/сут может привести к гипервитаминозу витамина Д и гиперкальциемии. doi.org/10.1017/S0007114524001685 Таким образом, наиболее оптимальным режимом дозирования витамина Д новорожденным является 400—600 МЕ/сут. 2/ К представленным выше результатам следует относиться с осторожностью: - почти в половине включенных исследований отмечается высокий риск ошибки при оценке исхода (то есть не важно, какая цифра там указана, важно, что получена она не очень понятным способом); - оценены суррогатные, а не клинические исходы (клиническая и лабораторная недостаточность витамина Д, конечно, связаны, но не всегда они проявляются вместе, требуют лечения или требуют одинакового лечения); - не учтено влияние других факторов (базового уровня витамина Д у матери, базового уровня витамина Д у ребенка, места проживания и пр.), но и оценить их невозможно, потому что данные во многих исследованиях отсутствуют. Очевидно, что универсальный режим дозирования может не подойти многим детям, потому что эффект приема даже одной и той же дозы у детей с разными базовыми уровнями витамина Д может быть разным.

Фототерапия как лекарство. Значительная часть знаний о параметрах фототерапии происходит из исследований, проведенных в лабораториях. Однако изучение фототерапии и определение ее наиболее эффективных параметров для лечения гипербилирубинемии у новорожденных в клинических условиях проведено только в нескольких работах. В серии рандомизированных испытаний определено: - использование люминесцентных ламп с длиной волны 490 нм vs 452 нм более эффективно (уровень снижения билирубина на 18% больше; участники: недоношенные дети); - использование LED-фототерапии с длиной волны 478 нм vs 459 нм также более эффективно (уровень снижения билирубина аж на 31% больше; участники: поздние недоношенные и доношенные дети); - а вот эффективность LED-фототерапии с длиной волны 497 нм vs 459 нм почти не различается. doi.org/10.1038/s41390-021-01743-9 Таким образом клинически показано, что длина волны 478 нм является наиболее оптимальной. Такая длина волны является на 20 нм больше, чем считалось и рекомендовалось ранее. Дополнение. Обновленный чек-лист, включая представленные выше данные, прилагается ниже в формате памятки (pdf).

В прошлом году в Америке и Европе официально приняты рекомендации по вакцинации здоровых детей первого года жизни против респираторно-синтициального вируса (РСВ). Несколько фактов: - Изучение эффективности новой вакцины проведено в одном единственном исследовании, doi.org/10.1056/NEJMoa2110275. - Заявление о высокой эффективности более 78% в пересчете на конкретные цифры означает, что вакцина защитит только каждого 64 привитого ребенка от госпитализации, а точнее только каждого 40—158 (и даже это под большим сомнением, учитывая высокий риск ошибки в оценке исхода). - На одно единственное исследование уже опубликованы десятки обзоров-нарративов, мнений экспертов, лабораторных работ и пр. Логика рекламщиков и лоббистов очевидна: типа научных публикаций о потрясающем успехе новой дорогой вакцины должно быть много. Ведь в западной доказательной медицине, когда дело идет о большой прибыли, вопрос качества данных и воспроизводимости результата неважен. На фото приведен пример обращения экспертного сообщества к местным чиновникам в попытке защитить детей в Европе. Четверо из пяти авторов имеют множественные конфликты интересов: в том числе, гранты и подарки от производителей вакцины. Интересно, если бы экспертам ничего не заплатили, они бы также переживали о здоровье детей? Посмотрим, кто первым получит денег начнет продвигать эту вакцину у нас в стране.