Ренату АКЧУРИНУ - 75 лет! 4 мудрых совета от патриарха кардиохирургии о том, как жить долго и счастливо

30 March

Легенды Союзного государства

Распечатай мне сердце на принтере!

2 апреля, в День единения народов Беларуси и России, одному из главных действующих кардиохирургов Союзного государства академику РАМН Ренату АКЧУРИНУ исполняется 75 лет.

Добраться до юбиляра оказалось не так просто: до сих пор каждый день, всю его первую патриарх российской хирургии проводит в операционной

- Ренат Сулейманович, что сложнее лечить - сердце или душу?

- Наверное, душу. Это ведь многолетнее лечение. Бенджамин Спок писал, что когда ребенок родился, вы уже опаздываете с началом его воспитания. Ребенка надо уже в утробе матери воспитывать надо, формировать душу. И мама - первый человек, который этим занимается. Так что с сердцем немного проще.

АКЧУРИН Ренат Сулейманович. Академик РАМН, профессор, заместитель Генерального директора Российского кардиологического научно -производственного комплекса Минздрава РФ по хирургии, руководитель Отдела сердечно — сосудистой хирургии, лауреат Государственных премий СССР и РФ, кавалер многочисленных наград за заслуги в области здравоохранения, член ряда международных научных и благотворительных обществ, включая хирургическое общество Дебейки и Ротари.
АКЧУРИН Ренат Сулейманович. Академик РАМН, профессор, заместитель Генерального директора Российского кардиологического научно -производственного комплекса Минздрава РФ по хирургии, руководитель Отдела сердечно — сосудистой хирургии, лауреат Государственных премий СССР и РФ, кавалер многочисленных наград за заслуги в области здравоохранения, член ряда международных научных и благотворительных обществ, включая хирургическое общество Дебейки и Ротари.

ВНУТРЕННИЙ ФАКТОР

Самые высокие мысли подсказывает нам сердце.
Вовенарг

- В России среди основных причин смертности сердечно-сосудистые заболевания прочно удерживают первое место.

- Так дело обстоит везде, на всех континентах и во всех странах: и в Америке, и в России, и в Австралии. На них приходится самая высокая доля смертности, почти 60%. И, несмотря на усиленную работу правительств в разных странах в совершенно разных направлениях и самые различные профилактические мероприятия, тенденции к снижению нет.

- Профилактика эффекта не даёт?

- Даёт, но иногда не совсем тот. Хорошо работает реклама здоровой жизни. Например, в Финляндии народ понял, что трезвость и физическая активность приводит к долголетию и перестал пьянствовать. Это уже победа. Снизилось ожирение и сразу упало число фатальных инфарктов. Подобное прослеживается и в России, хотя число операций с каждым годом растёт.

Государство поднимает цены на алкоголь, и это тоже правильно. Если ты такой уж ценитель, то лучше на те же деньги купи немного и оцени вкус действительно качественного напитка, а не заливай в горло спиртосодержащие жидкости как бензин в бак машины

Так что профилактика постепенно приносит плоды. Самое главное - не снижать темпов и двигаться вперёд. Не уменьшать финансирование здравоохранения, что сегодня очень актуально, не уменьшать усилий по профилактическим мероприятиям, продолжить серьёзную работу по формированию общественного мнения.

Ренату АКЧУРИНУ - 75 лет! 4 мудрых совета от патриарха кардиохирургии о том, как жить долго и счастливо

- То есть, мы пришли к обратному: профилактика актуальнее и важнее лечения?

- Правильнее будет сказать, что она не менее важна, чем лечение. Нельзя забывать и про реабилитацию после лечения. Больной, который прошёл нормальную реабилитацию после операции на сердце - будь то коронарное шунтирование или замена клапана - чувствуют себя гораздо лучше. И качество жизни у него повышается, и работоспособность растёт.

- Вкладывать в реабилитацию для государства - экономически выгодно?

- Совершенно верно. Сейчас Минздрав разрабатывает стандарты к реабилитации.

- А раньше с ней как было?

- Тоже плохо, но ещё хуже было с лечением, поэтому первое внимание мы уделяли тому, чтобы как-то уйти от той жалкой советской цифры, когда на весь Советский Союз, на 240 миллионов населения делалось 10-12 тысяч операций на сердце в год. Сейчас в России делается порядка 50 тысяч операций на 140 миллионов. Это скачок огромный.

- Процентное количество заболеваний было примерно таким же?

- Абсолютно таким же. По продолжительностью жизни мы выигрывали. В 1985-м году продолжительность жизни в России была на первом месте в Европе. Мужчины жили в среднем до 75 лет, сегодня – 62 года.

Если мы действительно хотим бороться с сердечно-сосудистыми заболеваниями, надо больше вкладывать во все звенья лечения, включая профилактику, само лечение и реабилитацию. И это делается.

- Санкции не мешают?

- Самые страшные санкции - это внутренние. Люди, которые ничего не делают, ссылаются на санкции и ждут у моря погоды по старому советскому образцу, они ничего не добьются. Мало того, что они сами ничего не делают, они других тормозят.

СОВЕТ № 1 ОТ АКАДЕМИКА АКЧУРИНА
Избегайте малоподвижного образа жизни. Даже на работе выделите несколько минут на небольшую гимнастику. Пройдитесь, поприседайте, сделайте несколько глубоких наклонов.

КАК ЖИТЬ ДОЛЬШЕ

Целому морю — нужно все небо,
Целому сердцу — нужен весь Бог.
М. И. Цветаева

- Главный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, конечно, возраст?

- Нет, гиподинамия. Колоссальный фактор риска. Люди, которые сидят изо дня в день в одной позиции, в кабинетах работают, не делают никаких упражнений, не занимаются собой – вот они в самом центре группы риска. Ведь все просто: встань, отойди от стола и сделай хоть 10 приседаний, уже продлишь себе жизнь. Но ведь не сможешь сделать, если годами сидишь, не двигаясь!

Немаловажный фактор - продовольственная корзина. Чем больше в ней животных жиров, тем хуже прогноз. Нужна растительная пища, разгрузочные дни, нужно отказываться от большого количества углеводов.

- Есть углеводоманы - люди, которые безумно любят хлеб и едят его в неимоверных количествах. Выходит, они – в первых претендентах на инфаркт или инсульт?

- Не всегда. Чем выше качество хлеба, тем меньше поправляется человек. Итальянцы это доказали, они едят макароны из твёрдых сортов пшеницы и не полнеют. А углеводы мягких сортов быстро включаются в цикл Кребса и превращаются в жиры. Возникает избыточная полнота переходящая в ожирение.

- Сейчас в любом спортивном магазине продаются шагомеры, специальные программы есть на телефонах и смартфонах. Все условия, только двигайся

- Шагомеры есть, палки для шведской ходьбы тоже есть. Она, кстати, очень хорошо развивает дыхание и предохраняет человека от падения в зимний период. В среднем ежедневная нагрузка должна быть эквивалентна шести – семи километрам пешего хода средним темпом. Для велосипеда - 15-20 километров. Очень хорошо ходить на лыжах. Едешь, и на природу любуешься. Тут можно километры не считать, а просто наслаждаться. Я родился в теплых краях, в Узбекистане, поэтому к лыжам как-то не приспособился, хотя умею кататься и на беговых, и на горных и даже на водных.

- Вы сами спортом занимаетесь?

- Физкультурой по утрам. Плаваю пару-тройку раз в неделю, проплываю два-три километра. Но мне-то гиподинамия не грозит, я почти весь день стою в операционной. Тут другая опасность: надо долго стоять с наклонённым позвоночником - это тоже чревато сложностями.

РАБ ЛАМПЫ

Сердце может прибавить ума, но ум не может прибавить сердца.
А. Франс

- Работа хирурга с последним швом не заканчивается. Нельзя себе представить, чтобы врач вышел из операционной, переоделся и спокойно поехал домой. Хирург становится "рабом лампы": ты не можешь уйти от больного, которого сегодня оперировал, и у тебя остались какие-то сомнения. Потому что знаешь, что в течение двух часов у него изменится гемодинамика, движение крови, он расправится, согреется, и может начаться кровотечение. Ко всему этому надо быть готовым. Так и сидишь, высиживаешь больных, как курица на яйцах.

- На каком уровне находится наша кардионаука?

- Сейчас говорить о кардионауке мы не можем, слишком много в ней практичного. Во-первых, за последние десятилетия очень серьезно расширился диапазон хирургических вмешательств. Во-вторых, на операцию стали приходить очень старые больные. Сработал эффект терапевтического лечения и профилактики.

- То есть, раньше человек получил бы инфаркт, условно говоря, еще в пятьдесят, когда организм полон сил, а сейчас он спокойно изнашивает сердце до восьмидесяти, когда и сам уже еле ходит?

- Можно и так сказать. Приходят чаще всего уже тогда, когда заболевание дошло до необходимости хирургического вмешательства. Но тут возникают ножницы между возрастом больного и возможностью сделать ему операцию. Как правило, это происходит после 80 лет. Такие больные у нас появляются все чаще и чаще. Больше десяти процентов от общего потока. Если вы посмотрите средний возраст оперированных в какой-нибудь американской хорошей больнице, типа госпиталя «Методист» в Хьюстоне, вы увидите, что средний возраст пациентов порядка 78-80 лет. У нас пока порядка 70 лет. Потому что мы оперируем, к сожалению, и молодых. Но у всех этих молодых россиян за плечами или курение, или злоупотребления наркотиками, алкоголем и прочей гадостью, или пищевые нарушения.

Ренату АКЧУРИНУ - 75 лет! 4 мудрых совета от патриарха кардиохирургии о том, как жить долго и счастливо

- На Западе такого нет?

- В таких размерах – давно нет. Там просто хорошая активная терапия приводит стариков к последней черте, за которой уже лекарства не действуют и нужно решать вопрос в пользу операции. Чем старше пациент, тем меньше шансов на обычное терапевтическое лечение, тем больше – что он подвергнется операции, либо в связи с дегенеративными изменениями клапанов, либо в связи с атеросклерозом артерий.

СОВЕТ № 2 ОТ АКАДЕМИКА АКЧУРИНА
Постарайтесь ограничить потребление животных жиров и мучных продуктов. Из хлебных и макаронных изделий выбирайте приготовленные из высококачественных твёрдых сортов пшеницы.

ПУТЬ К СЕРДЦУ

Мира восторг беспредельный Сердцу певучему дан.
А. А. Блок

- Настолько сложно устроен человеческий организм, часто ли он преподносит сюрпризы?

- Это потрясающая, удивительно хитро отстроенная саморегулирующаяся система. Он очень многое терпит от нас, негодяев, когда мы его напрягаем, гоним куда-то. Возьмите злоупотребление во время праздников: кажется, как можно такое выдержать? А органы наши выдерживают, до тех пор, пока мы сами их не уничтожим непомерными и длительными нагрузками. Нужно соблюдать умеренность во всем, и тогда все будет нормально.

- Было у вас такое, что вы видите – человека спасти невозможно, а он все равно выживает?

- Бывало несколько иначе. Приходишь в операционную и понимаешь, что ты ничего не сделаешь. Но все равно делаешь, и твой маленький труд сохраняет больному жизнь. Так случалось несколько раз. Многие говорят, что все можно посмотреть ещё до операции.

- Ну да, ведь есть рентген, МРТ, КТ, анализы всех видов.

- Ничего подобного. До операции ты, конечно, ставишь на 90% весь диагноз, почти все узнаешь о больном. Но ты открыл грудную клетку, только глянул на это... Сначала хочется уйти. Мы же имеем дело не со здоровыми сердцами, а с больными, которые иногда уже перенесли два или три инфаркта. Ты открыл и увидел, что на тебя смотрит почти слепой белый глаз акулы. Никакой сократительной функции, сердце едва бьётся. Вот тут хочется все закрыть и уйти. Но не попытаться сохранить жизнь этого человека ты не можешь, и стараешься что-то сделать. Иногда получается.

- Как я понял, программа «Гибридные технологии в лечении сердечнососудистых заболеваний» , в подготовке которой вы принимаете участие, как раз позволяет грудную клетку не открывать.

- Программа, продвигаемая в рамках Союзного государства Беларуси и России, предусматривает совмещение потрясающе высокого уровня белорусской сердечно-сосудистой хирургии и белорусских наработок в области биотканей и российских успехов в сфере гибридных медицинских технологий. У нас есть несколько центров, которые занимаются гибридной хирургией сердца и сосудов. Хотелось бы всех, и белорусов, и россиян посадить за круглый стол, поговорить о серьёзности намерений и качестве того, что они делают. Совместные усилия двух государств и таких групп врачей могли бы привести к возможности выполнения в кардиохирургии малоинвазивного вмешательства.

- Малоинвазивное – это когда площадь вмешательства минимальна? Лапароскопия?

- Лапароскопическая хирургия – один из видов малоинвазивного вмешательства, самый распространённый, но не единственный. Главная цель всех гибридных операций - радикальное уменьшение времени пребывания больного на койке, травматизма операции, её объёма, объёма операционной травмы, быстрый возврат больного к работе и улучшение качества его дальнейшей жизни. Если все это удастся сделать, я буду считать, что главная моя задача в жизни выполнена.

Ренату АКЧУРИНУ - 75 лет! 4 мудрых совета от патриарха кардиохирургии о том, как жить долго и счастливо

- Как будут проходить операции, если эта программа воплотится в жизнь?

- Несколько лет назад умер мой большой друг, великий кардиохирург Майкл Дебейки. Он всю жизнь оперировал у других сердца и сосуды, и уже на девятом десятке сам нажил себе огромную аневризму аорты.

- То, о чем вы говорили: повышение возраста кардиобольных.

- Такие аневризмы сопровождаются драматическим расширением сосудов до 10- 12 сантиметров в диаметре, и возрастающей в геометрической прогрессии опасности разрыва этой аневризмы, что и произошло с великим хирургом. Расширение, в свою очередь, приводит к прогрессирующей сердечной недостаточности. Сердце из желудочка выбрасывает в один удар 50-70 миллилитров крови, а аневризма настолько велика, что поглощает весь этот выброс, и кровь дальше не идёт. Развивается сердечная недостаточность.

- Как грыжа на автомобильном колесе. Накачиваешь камеру, а надувается пузырь...

- Плановая операция в этом случае сопряжена с огромным разрезом. В некоторых случаях – от угла левой лопатки до лобка. Косой длинный разрез через всё тело. Больной разваливается на две части, и ты постепенно латаешь эту огромную аневризму. Смертность при таких операциях достигает 10%.

- Помогает гибридная хирургия?

- Да. Она использует хирургический доступ в бедренной артерии. Вы открыли бедренную артерию, тщательно промерили с докторами все размеры этой аневризмы и решили, как её перекрыть. Методом, который разработал ещё советский хирург Николай Володось в Харькове, вы вводите через бедро свёрнутый в жгут протез и расправляете его в нужном месте, перекрывая верхнюю и нижнюю шейки аневризм – участки за которые он может самофиксироваться. После чего кровь идёт через нормальный диаметр, сердечный выброс соответствует диаметру протеза, и у больного сердечной недостаточности нет. Огромный мешок вокруг поставленного протеза постепенно тромбируется и рассасывается. Это настоящий прорыв в лечении больных, о котором можно было только мечтать.

Фото: https://doctor-online.help/
Фото: https://doctor-online.help/

- Вы сказали, что Володось разработал этот метод еще в Советском Союзе. Больше четверти века назад. Почему его тогда ещё не начали использовать?

- Причин много. Я не берусь кого-то судить, судить вообще нельзя никого, но думаю, с одной стороны, ему помешали хирурги, которые привыкли делать операции по-старинке. С другой стороны, мало кто верил, что это будет работать, хотя Володось уже тогда продемонстрировал хорошие результаты. Никто в промышленности не взялся производить эндопротезы для таких операций серийно. Возможно, виной была нищета нашего здравоохранения.

- Медицина в СССР содержалась на остаточном принципе.

- Именно так. Хотя народ все-таки ходил здоровым.

- Так ведь и гиподинамии не было. В мире такие операции уже делаются?

- Конечно, они и у нас делаются. Но мы страшно зависим от импорта. И он очень недешёв. Средний эндопротез для замены отдела аорты обойдётся в 10-18 тысяч евро. Это дорого. Если речь идёт о замене аортального клапана, то здесь уже все 34 тысячи евро. Поэтому это довольно дорогая штука.

- Неужели такая трубочка может стоить дороже хорошего автомобиля?

- Конечно, может, ведь от этой «трубочки» зависит жизнь человека. Минздрав принял решение, что такие закупки должны квотироваться, и с 2015 года распределяет квоты. Это уже большой шаг вперёд, потому что доказать кому-то в Минфине, что это необходимо, сложно. Экономические трудности приводят к серьёзным ограничениям.

- Программа предусматривает производство этих эндопротезов?

- Именно это мы и хотим сделать, чтобы не зависеть от импорта. Вот вам факт, который необходимо всем знать и работать в нужном направлении. Китайцы начали делать такие эндопротезы ещё лет десять назад, когда подобные операции ещё только начинались. Сегодня они могут вам предложить десятки вариантов эндопротезов, но не по европейской цене, а в два раза дешевле. Китайцы немедленно повторяют все, что интересное делается в мире. Они не стесняются и мир их за это не преследует. Вам надо, и они вам принесут точную копию американского протеза неплохого качества.

Ренату АКЧУРИНУ - 75 лет! 4 мудрых совета от патриарха кардиохирургии о том, как жить долго и счастливо

- Молодцы, что тут скажешь.

- Ничего не скажешь. Можно только позавидовать и перенять опыт, хотя бы частично. Нельзя все время с Европой и с Америкой раскланиваться в отношении прав на изготовление лечебных и медицинских вещей, когда у тебя люди гибнут. Нельзя. Не хотите ссориться – сделайте своё, если сможете. Если нет, тогда покупайте. Вопрос стоит в защите нашего населения. Это вопрос безопасности страны, безопасности не меньшей, чем военная и значительно более актуальной.

СОВЕТ № 3 ОТ АКАДЕМИКА АКЧУРИНА
Постарайтесь проходить в день не менее 10 тысяч шагов. Купите палки для шведской ходьбы и устраивайте с ними небольшой вечерний променад. В выходные выделите несколько часов для лыжной или велосипедной прогулки. Еженедельно посещайте бассейн.

СКОРО В 3D!

Легкое сердце живет долго.
У.Шекспир

- Как вы оцениваете возможность использования искусственных органов: искусственного сердца, искусственных клапанов?

- Мне кажется, что это направление не просто развивается, а идёт семимильными шагами, так же, как развивались в своё время мобильные телефоны. Каких-нибудь двадцать лет назад мы понимали, что есть мобильные телефоны, но не представляли себе, что они могут стать такими необходимыми и незаменимыми.

- То есть, качество изготовления и доступность искусственных органов растут?

- Не в этом главное, хотя и здесь достигнут несомненный успех. В связи с тем, что мы учимся создавать трёхмерные скульптуры, осваиваем так называемый 3D-принтинг, появляется некогда бывшая совершенно фантастической возможно выполнить и 3D-принтинг внутренних органов из биологической ткани. Вот эта задача на сегодня становится все более реальной, хотя пока и только в словесном исполнении. То, о чем раньше никто и не думал. Раньше говорили, что Бог сотворил за шесть дней весь мир, так вот, 3D-принтинг биологических органов - это сравнимо будет, да простят меня религиозные люди. Хотя, получится или нет, я пока не знаю.

- Ну, по частям должно получиться…

- Я сторонник того, чтобы орган, который предстоит кому-то трансплантировать, был полноценным. Он должен обладать всеми свойствами нормального органа и развиваться в организме человека. Только тогда, по несчастью по отношению к донору и по счастью по отношению к реципиенту, возникает возможность его трансплантации. Какой орган можно создать с помощью 3D-принтинга, ещё неизвестно, но работы по этой части уже начались.

На 3d-принтере уже пытаются печатать сердца. Это, правда маленькое, всего 2,5 см, создали  учёные Тель-Авивского университета под руководством профессора Тала Двира (Израиль). Несмотря на размер и искусственное происхождение, оно пульсирует и умеет прокачивать кровь. Фото: https://cs7.pikabu.ru/
На 3d-принтере уже пытаются печатать сердца. Это, правда маленькое, всего 2,5 см, создали учёные Тель-Авивского университета под руководством профессора Тала Двира (Израиль). Несмотря на размер и искусственное происхождение, оно пульсирует и умеет прокачивать кровь. Фото: https://cs7.pikabu.ru/

- Раз уж мы заговорили о трансплантации. Сколько говорят, что во многих странах мира принято после катастрофы, если человек при жизни не написал отказ от трансплантации, использовать не пострадавшие органы для пересадки и спасения людей.

- У нас такой презумпции нет совсем. Она не принята по умолчанию. Но, тем не менее, люди работают и пытаются создать в этой области какое-то приемлемое законодательство. Здесь очень многое зависит ещё от культурного уровня и от уровня развития базовой медицины. Если мы с вами отъедем от столицы в какую-нибудь периферию, то поймём, что до этого ещё шагать и шагать. В это надо вкладывать серьёзные средства и требовать, причём довольно серьёзно с руководства субъектов Российской Федерации. Развивать систему не просто на словах, и не просто строить «потёмкинские деревни», а контролировать, чтобы были охвачены все пациенты, чтобы все в России могли пройти диспансерное наблюдение и использовать весь потенциал врачебный – очень, кстати, немаленький. Но когда это будет, трудно сказать. По крайней мере, все к этому стремятся или хотя бы думают об этом.

- Все ли?

- Нормальные прогрессивные люди должны об этом думать.

СОВЕТ № 4 ОТ АКАДЕМИКА АКЧУРИНА
Даже если вы считаете себе полностью здоровым человеком, не поленитесь хотя бы раз в пару лет проверить сердечно-сосудистую систему. Устраивайте своему организму регулярные «техосмотры» и он прослужит вам долго

БРАТЬЯ ПО СЕРДЦУ

…И если сердце, разрываясь,
Без лекаря снимает швы,
Знай, что от сердца — голова есть,
И есть топор — от головы…
М. И. Цветаева

- Ваш прогноз в отношении сердечно-сосудистых заболеваний в мире и в России. Что нас ждёт в ближайшее время?

- Я думаю, что сегодняшний тренд по сердечно-сосудистым заболеваниям останется. С 2000 года в России построено порядка 10-15 высокотехнологичных федеральных центров, каждый из которых несет сумасшедшие нагрузки. Очень хорошее и правильное решение. Идеологию их создания выдвинули здесь - в кардиоцентре, в нашем отделении, ещё в 1997-м году. Пока трудно решается задача подбора для них персонала. Представьте себе автомобиль Rolls-Royce, в который посадили водителя УАЗика. Ему же ещё надо научиться. Так что, Rolls-Royce у нас уже есть, остаётся научиться им управлять. Кстати, молодёжи приходит очень много, что радует. Они хорошо учатся, хорошо работают, делают большие операции. Молодцы.

- Вы сказали, что новую программу готовите совместно с белорусскими учёными. Достаточно символичное совпадение: 2 апреля мы отмечаем не только ваш юбилей, но и День единения народов Беларуси и России. Что вы можете всем нам пожелать? Крепкого здоровья?

- Считается, если врач, то обязательно «здоровья». Но, знаете, как говорил наш символ активного долголетия Владимир Зельдин, «На «Титанике» все были здоровыми». Поэтому, всем людям - любви и дружбы. Мы очень близки друг к другу. Я в общежитии все пять лет жил с белорусом, мы дружим до сих пор. Это большой, хороший учёный и человек. Поэтому главное – дружбы. Глубокого взаимного уважения на всех уровнях. Надо понимать, что все, чего достиг наш брат, сосед, достойно глубокого уважения и подражания. Не надо бояться подражать хорошему. Не надо русско-купеческого: "Захочу, это у меня завтра будет". Ты захоти и сделай так, чтобы было. Вот и все.

Беседовал Валерий ЧУМАКОВ

Фото автора

© "Союзное государство", № 3, 2015. Полная авторская версия

Дочитали до конца? Было интересно? Поддержите журнал, подпишитесь и поставьте лайк!

УЧЁНЫЕ СОЮЗНОГО ГОСУДАРСТВА

Есть ли жизнь на Венере? Россия возвращается в Большой Космос

Жорес Алфёров: "Не мог же я после этого сказать Черномырдину: катись со своим "Домом" подальше"

Эксперт и член-корреспондент РАН рассказал нам, что творится с нашим климатом и когда Москва станет Парижем

Три важных мегапроекта, которые могут вывести Россию и Беларусь в лидеры экономического роста

Реальность и мифы онкологии от главного онколога Минздрава РФ Андрея КАПРИНА

В Крыму нашли гигантского страуса

Так говорил Академик Фортов...

Медицинский директор подразделения Pfizer «Вакцины» Мария СЫРОЧКИНА рассказала нам, как должны испытывать вакцины