Как минимизировать риски онкозаболеваний при ВИЧ?

8 October 2018

Как минимизировать риски онкозаболеваний при ВИЧ?

С появлением антиретровирусной терапии изменились причины смерти при ВИЧ-инфекции, что закономерно. Дальнейшая эволюция терапии ВИЧ-инфекции и развитие подходов к терапии широкого спектра рисков, что имеют место при ВИЧ-инфекции, еще сильнее изменила список угроз, и сегодня в развитых странах на первое место в причинах смерти людей с ВИЧ вышел рак. В общей популяции он занимает второе место, а первое – заболевания сердечно-сосудистой системы. Парадоксально, но выходит, что наша цель — все же сделать так, чтобы с большей вероятностью умереть от сердечно-сосудистого заболевания, как и положено жителю развитой страны в XXI веке. Или более оптимистично – мы точно не хотим умереть от онкозаболеваний и хотим понять, как этого избежать.

Если собрать заголовки научных статей о рисках тех или иных форм рака при ВИЧ, то они будут пестрить устрашающими данными о том, что вот тот рак возникает в 2,3 раза чаще, а этот – в 3,4, другой в 1,6… В такой момент всегда важно сказать себе: «Стоп, допустим, что выше в 2,3 раза, но выше, чем что, как часто он возникает?» Зачастую при ближайшем рассмотрении мы видим, что средние риски в популяции без ВИЧ некого вида рака, к примеру, составляют 2 случая на 100 тысяч человек в год. Увеличение рисков при ВИЧ в условные 2 раза дает около 4 случаев на 100 тысяч людей в год. Уже не столь страшно, 20 или 40 на условный миллион – примерно одно и то же. Потому мы не будем фокусироваться на параметре увеличения риска. Лучше посмотреть на эту задачу под другим углом.

Сегодня нам известно, что 40% случаев рака при ВИЧ-инфекции связаны с онкогенными вирусами. Это вирус герпеса 8 типа и саркома Капоши, вирус Эпштейна-Барра и ряд онкогематологических заболеваний, вирус папилломы человека и связанные с ним рак шейки матки и другие формы и аногенитального рака, и опухолей ротоглотки, а также вирусные гепатиты В и С и связанные с ними риски гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Отдельно с очень большим «весом» в структуре заболеваемости стоит рак легких, и курение — как основная причина.

Итак, мы отчетливо видим, что подавляющий объем рисков относится к модифицируемым факторам, таким, на которые мы можем влиять. Первое – начало терапии здесь и сейчас. Никакая отсрочка ничем не оправдана. Чем ниже иммунный статус, чем дальше зашел процесс разрушения иммунной системы, тем выше риски. Многие виды рака, связанные с онкогенными вирусами, вовсе не несут существенного увеличения риска при относительно сохранной иммунной системе. Сидеть на бочке с порохом – плохая практика.

Бросить курить. Это задача номер один. Это самая большая угроза для курящего человека с ВИЧ. Не получается самостоятельно – помните, что есть медицинские эффективные подходы, включающие заместительную терапию никотином, варениклин и бупропион, когнитивную психотерапию и различные мотивационные методики.

Гепатит С должен быть устранен у всех людей с ВИЧ. Современные безинтерфероновые режимы сделали эту задачу абсолютно технической, а глобализция дала доступ к самым современным режимам терапии. Это нужно просто сделать и забыть. Антиретровирусная терапия, включающая тенофовир или тенофовира алафенамид (TAF), попутно возьмет под контроль вирус гепатита В у людей с коинфекцией.

Вакцинация от гепатита B и контроль уровня анти-HBs абсолютно необходимы для людей с ВИЧ без ко-инфекции гепатита B. Вакцинация против ВПЧ рекомендована для женщин с ВИЧ до 26 лет и для мужчин, практикующих секс с мужчинами до 40 лет. Четырехвалентная вакцина доступна в России, а если есть возможность, то использовать девятивалентную вакцину от ВПЧ.

Оставшиеся значимые риски бьет карта грамотного скрининга. Маммография рекомендуется каждые 1-3 года у женщин в возрасте 50-70 лет, а измерение специфического антигена простаты рекомендуется каждые 2-4 года у мужчин старше 50 лет. Кал на скрытую кровь – не реже одного раза в год. Колоноскопия с осмотром сигмовидной кишки – раз в 5 лет, конечно, под наркозом, не геройствуйте. Регулярное абдоминальное ультразвуковое исследование, а вот частоту этого исследования вам нужно сформулировать с вашим врачом индивидуально. Скрининг на рак шейки матки каждые 1-3 года у женщин старше 21 года или после сексуального дебюта. Цифровое ректальное исследование (DRE) в сочетании с анальной цитологией у мужчин, практикующих секс с мужчинами, или при наличии данных об анальной дисплазии. Регулярный тщательный осмотр кожи квалифицированным дерматологом, частоту также следует определять индивидуально в зависимости от имеющихся факторов риска.

Подытожим наши рассуждения:

  • Начать современную терапию ВИЧ-инфекции и подобрать ее и с учетом коинфекций;
  • Бросить курить;
  • Устранить гепатит С;
  • Привиться соответственно возрасту, рискам и предшествующей вакцинации;
  • Разработать с грамотным современным врачом план скрининга и примерно раз в год потратить день-два.

Ничего сверхъестественного и невозможного, простой и понятный комплекс мероприятий снизит риски возникновения онкозаболеваний у вас не просто до средних значений по популяции, а куда более существенно.

Источники:

Yarchoan R, Uldrick TS. HIV-Associated Cancers and Related Diseases. N Engl J Med. 2018 Mar 15;378(11):1029-1041. PMID: 29539283.

de Martel C, Shiels MS, Franceschi S. и др. Cancers attributable to infections among adults with HIV in the United States. AIDS. 2015 Oct 23;29(16):2173-81. PMID: 26182198.

Robbins HA, Pfeiffer RM, Shiels MS. и др. Excess cancers among HIV-infected people in the United States. J Natl Cancer Inst. 2015 Feb 6;107(4). pii: dju503. PMID: 25663691.

European AIDS Clinical Society. European AIDS Clinical Society Guidelines v9.0. PDF.