Патология поджелудочной железы (ПЖ) один из наиболее сложных разделов лучевой диагностики, в котором до сих пор существует целый ряд проблем, в том числе дифференциальная диагностика опухолевых и опухолевидных ее поражений, оценка распространенности на близлежащие ткани.
Рак ПЖ является пятой из причин смерти от рака в мире. Наиболее распространенной формой опухоли ПЖ является аденокарцинома (95%).Клинические признаки начальной стадии рака ПЖ стерты или слабо выражены и нередко маскируются хроническим панкреатитом. Ввиду быстрого роста этого вида опухоли и позднего клинического проявления (особенно при локализации в области тела и хвоста ПЖ) в 78% случаев ( W.Schima,2006) она является нерезектабельной, и лишь в 20-30% может быть проведена операция. При этом пятилетняя выживаемость по данным различных авторов колеблется от 12 до 25 %. Если хирургическое лечение невозможно, то пятилетняя выживаемость меньше 5 %.
Главная задача радиологических исследований — определить или исключить новообразование ПЖ у пациентов с подозрением на опухоль. Ключевые вопросы, которые необходимо решить, это распространенность опухолевого процесса, наличие или отсутствие прорастания сосудов, наличие вторичных изменений в печени, лимфатических узлах и по возможности определить наличие диссеминации по брюшине.
Нами проведен анализ комплексного лучевого обследования 76 больных с очаговым поражением ПЖ.: 40 мужчин и 36 женщин в возрасте от 41 до 72 лет. Размер опухоли или опухолеподобного поражения ПЖ составлял 1,88,9 см в диаметре.
Методы исследования, использованные в диагностическом алгоритме, представлены ниже:
- Ультразвуковое исследование брюшной полости — 76(100%)
- МСКТ органов брюшной полости с в\в болюсным усилением — 16(21%)
- Пункционная биопсия под контролем УЗИ — 31(40%)
- Ангиография сосудов ПЖ — 12 (15,7%)
- РХПГ — 19 (25%)
- Магнитно-резонансная томография ПЖ — 76(100%)
МСКТ была выполнена 16 больным. При этом признаки опухоли ПЖ были сходны с ультразвуковыми: локальное увеличение размеров и снижение плотности опухолевого узла с нечеткими неровными контурами. Решающими данными в дифференциальной диагностике являлись данные в\в болюсного контрастирования.
Нами была выполнена МР-томография поджелудочной железы всем 76 больным с опухолями или опухолеподобными изменениями ПЖ.
В 34 случаях диагноз был верифицирован на операции с последующим морфологическим исследованием или при цитологическом исследовании пунктата, взятого под контролем УЗИ.
Изучение МР-симптомов опухолей ПЖ, а также сопоставление информативности МСКТ исследования и МРТ ПЖ в отображении симптомов новообразований, проводилось по разработанным нами протоколам в соответствии с выделенными и систематизированными МР-признаками опухолевых процессов.
Для протоковых аденокарцином ПЖ наиболее характерными МР-критериями можно считать: объемное образование различных размеров ( на нашем материале от 2,0 до 8,8см) с нечеткими неровными или бугристыми контурами, неоднородной структурой. При болюсном усилении на 25-40 секунде ткань ПЖ как при МСКТ, так и при МРТ контрастировалась в большей степени, чем патологическая ткань, в которой в артериальную фазу практически не отмечалось усиление, лишь по периферии в 98% отмечалось контрастирование.
Не менее важны так называемые вторичные симптомы, которые лучше видны в венозную фазу Т1 FSпрорастание стенок прилежащих к патологическому образованию органов. В 6 случаях(9%) имело место прорастание стенки 12 перстной кишки, в 3 случаяхстенки желудка.
Как известно, при планировании хирургического лечения больных с опухолями ПЖ одним из наиболее важных признаков считается степень взаимосвязи опухоли с магистральными сосудами.
Нами проведен анализ взаимоотношения узлового образования с v.mesenterica sup., v.portae, v.lienalis, a.mesenterica sup., a.lienalis, tr.celiacus. Верхняя брыжжеечная вена была вовлечена в процесс в 56%., портальная вена в 34%, селезеночная вена в 76%, чревный ствол в 27%.
Эндокринные опухоли ПЖ (APUD-омы) встречаются значительно реже и делятся на виды в зависимости от секретируемого гормона и подразделяются на функционирующие и «немые». Функционирующие опухоли определяются на начальных этапах ввиду их клинического проявления, нефункционирующие диагносцируются уже при значительных их размерах.
Из 76 исследованных больных APUD-омы были выявлены в 4 случаях и во всех случаях имела место инсулинома.
Также как и при МСКТ образования имели достаточно ровные контуры, размеры их колебались от 2см до 5см, без признаков вовлечения в патологический процесс соседних органов. Вторичных изменений в неизмененной части ПЖ не отмечалось. Структура узлового образования имела относительно однородное гомогенное строение. Характер контуров опухоли с характером самой опухоли однозначно связаны не были. В двух случаях они имели четкие ровные контуры, в одном случае четкие бугристые контуры, и в одном частично четкие контуры.
Характерным для APUDом является быстрое накопление контрастного препарата ( в отличие от аденокарцином) в артериальную фазу.
Таким образом, МСКТ и МР-признаки гормонально зависимых опухолей ПЖ достаточно патогномоничны и позволяют с большой долей достоверности предположить характер опухоли.
Кистозные опухоли ПЖ разделяют на микрокистозные цистаденомы с серозным содержимым и макрокистозные с муцинозным содержимым. Среди всех кистозных образований ПЖ опухолевые составляют 10-15%.
Из исследованных 76 больных выявлено 7 больных с кистозными объемными образованиями, из них 4 с муцинозными цистаденомами и 3 больной с микрокистозной цистаденомой.
При МРТ, также как и при МСКТ, в ПЖ выявляется объемное образование кистозной структуры, однако при МР его внутреннее строение удается дифференцировать более детально, по изменению Т1 сигнала видно наличие кровоизлияния в полость патологического образования( у одного пациента), толщина и структура внутрикистозных перегородок хорошо прослеживается при контрастном усилении. МРТ позволяет получить наглядное отображение состояния системы желчных ходов и протоков ПЖ, в том числе их соотношение с кистозным образованием в данной области.
Результаты наших исследований убеждают нас в том, что оценка характера контрастирования патологического узла в артериальную и паренхиматозную фазу исследования при МСКТ и МРТ являются решающими в диагностике опухолей поджелудочной железы.