ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДЫ С РУБЦОМ НА МАТКЕ

Еще совсем недавно в акушерстве было принято правило: «Одно кесарево – всегда кесарево», то есть считалось, что естественные роды с рубцом на матке невозможны, так как во время схваток или потуг есть риск расхождения рубца и разрыва матки. Сейчас это правило стало неактуальным, и само по себе наличие рубца на матке не является 100% показанием к операции. Конечно, такие роды возможны не во всех случаях, а только тогда, когда к ним нет противопоказаний. Что же может препятствовать естественным родам после кесарева сечения?

Фото: Я.Картинки
Фото: Я.Картинки

В этой статье мы рассмотрим основные документы, которыми руководствуются врачи при наблюдении беременности и проведении родов у женщины после кесарева сечения.

Это не означает, что женщина не может договариваться со своим врачом об ином подходе (и в некоторых пунктах я объясню, чем он «не так уж хорош», чтобы стать обязательным к исполнению).

Вы можете ознакомиться с этими документами сами:

1) Приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н (вступил в силу с 01.01.2021).

До него действовал другой документ:

2) Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н

3) Клинические протоколы Института Здоровья Семьи/проекта «Мать и дитя».

Также существуют региональные клинические протоколы, но все они составлены на базе перечисленных трех документов.

Что касается ведения беременности и родов женщин с рубцом на матке, то базис нормативных документов составляет неофициальный протокол проекта «Мать и Дитя». В некоторых регионах разработаны свои клинические рекомендации на основе этого документа.

Наиболее свежий и понятный для простого читателя из мною найденных:

4) Клинический протокол «Ведение родов у беременных с рубцом на матке через естественные родовые пути», разработанный в Красноярске в 2015 г.

ПОКАЗАНИЯМИ К ПОВТОРНОМУ КС ЯВЛЯЮТСЯ: (4)

1) несостоятельный рубец на матке по клиническим и эхоскопическим признакам;

*В настоящее время не существует 100% достоверных способов узнать, разойдется ли рубец - это можно проверить только родами.

2) корпоральный рубец на матке;

*Данная рекомендация основана на том, что при таком виде рубца риск расхождения несколько выше, однако это не говорит о том, что женщина не может попробовать родить через естественные родовые пути и о том, что рубец гарантированно разойдется - есть немало историй успешных ЕР после КС с разными видами рубцов на матке.

3) два и более рубцов на матке после КС в анамнезе;

*Аналогично пункту 2 - риск чуть выше, но попробовать можно. Более того, на одной из медицинских конференций врачи признали, что 2 КС в анамнезе - не препятствие для ВРПКС (вагинальные роды после кесарева сечения), однако в клинические протоколы данную норму так и не ввели.

4) предлежание плаценты к рубцу на матке;

*Это означает, что есть вероятность прирастания/врастания плаценты к рубцу. На самом деле самим родам такое положение плаценты не препятствует, но в случае действительного врастания плаценты врачу придется заняться этим сразу после рождения ребенка.

5) рубец на матке после пластики нижнего сегмента или перешейка;

*Поэтому, когда вам рекомендуют "перекроить" якобы не состоятельный рубец на матке, стоит хорошо подумать, а нужна ли вам такая операция (а это операция, причем без гарантии, что новы рубец будет лучше прежнего). К тому же, по поводу диагностики состоятельности рубца, вернемся к п.1 - нет ни одного 100% надежного метода.

6) категорический отказ беременной от родов через естественные родовые пути.

*Такое часто бывает, когда женщина не подготовлена. Не смотря на рекомендацию (читайте ниже) информировать и готовить женщину к вагинальным родам еще на этапе наблюдения за беременностью в ЖК, пока такая практика слабо распространена. В итоге в роддом попадает женщина, психологически настроенная на ПКС и совершенно неготовая к ЕР.

7) Предшествующий разрыв матки.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ РОДОВ С РУБЦОМ НА МАТКЕ: (3)(4)

• Роженица должна наблюдаться в родовом блоке с начала родовой деятельности.

• Обязательное ведение партограммы.

• Роды ведутся по протоколу нормальных родов, но с использованием постоянной (2a) или периодической КТГ (минимум 20 мин через 1 час).

• Медикаментозное обезболивание родов проводится согласно местным протоколам (предпочтительнее перидуральная анестезия).

*У анестезии есть ряд эффектов, которые говорят о нежелательности ее применения. Главный из них - вероятность пропустить симптомы разрыва рубца. Всегда можно обсудить со своим врачом отказ от анестезии. Как альтернатива, помочь и рассказать об альтернативных, нелекарственных, способах обезболивания в родах.

• Роды у беременных с рубцом на матке после КС должны проводиться с подключенной инфузионной системой, под мониторным контролем за состоянием малыша и характером родовой деятельности, ультразвуковым контролем за состоянием рубца на матке, при «развернутой» операционной, бригадой врачей, в состав которой входят акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, анестезиолог и неонатолог.

*Это означает, что роддом должен быть 2 или 3 уровня.
Уровень выбранного роддома можно уточнить у своего врача или в самом роддоме.

• При развитии слабости родовой деятельности использование окситоцина не противопоказано под мониторным контролем за характером родовой деятельности.

*Здесь аналогично с пунктом об анестезии. Главный негативный момент применения окситоцина - возрастает риск расхождения рубца. Также, введение окситоцина практически всегда сопровождается подключением анестезии. Есть вероятность развития "снежного кома" медицинских вмешательств.

• В раннем послеродовом периоде показано контрольное ручное обследование стенок полости матки. Если в родах осуществляется ультразвуковой контроль за состоянием рубца на матке, то он заменяет ручное обследование.

*Предпочтительнее УЗИ. Здесь скрыт риск: если началось расхождение рубца (но он еще держится), неаккуратный ручной осмотр может спровоцировать расхождение. Также, для определения необходимости вмешательств, достаточно внимательно осмотреть плаценту и оболочки на предмет их целостности.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ (3)

Врачи женской консультации должны информировать беременную о возможности родов через естественные родовые пути с рубцом на матке.

• Врачи женской консультации, наблюдающие за беременной, обязаны подготовить документы (справки, выписки) о предшествующем КС или другом вмешательстве на матке, которые должны содержать информацию о показаниях к операции, типе разреза на матке (2b).

*Часто этого не делается. Беременная сама может обратиться в стационар, где ей делали операцию кесарева сечения, и взять необходимую выписку.

• Пациентка должна получить исчерпывающую информацию о родах через естественные родовые пути с рубцом на матке (возможный риск и преимущества), которая поможет ей принять осознанное решение.

Ну, хорошие же рекомендации, правда? Но... на практике почти не встречаются врачи, которые этим бы занимались. Увы.

• Дородовая консультация специалиста — акушера-гинеколога — обязательна.

• Врачи родильного отделения должны предлагать пациенткам, не имеющим абсолютных противопоказаний, роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке.

*А вот в роддомах это - уже достаточно широкая практика! И это здорово!

• Должно быть письменно оформлено информированное согласие пациентки.

Всем здоровых малышей и прекрасных рождений!