8942 subscribers

Вторичные выгоды это миф? Еще одно ненужное понятие в психотерапии?

<100 full reads
287 story viewsUnique page visitors
<100 read the story to the endThat's 22% of the total page views
5,5 minutes — average reading time

Вторичные выгоды. Еще одно ненужное понятие в психотерапии?

Понятие вторичной выгоды – это неотъемлемый атрибут современного психолога, который он применяет везде и всюду, а, особенно к тем случаям, где не получается достигнуть никакого успеха с клиентом. Безусловно, всегда проще обвинить клиента в том, что у него имеются дополнительные выгоды от своей болезни и именно поэтому он не следует вашим советам и рекомендациям. Стоит ли говорить, что даже само такое применение понятия вторичных выгод является неверным, а чем, действительно, являются вторичные выгоды и где они используются в качестве объяснительного принципа для болезни нам и предстоит выяснить.

Первичная выгода

Очевидно, что для того, чтобы разобраться в термине «вторичная выгода», необходимо прежде всего понять, что же является выгодой первичной. На самом деле, говоря о первичной выгоде мы возвращаемся еще к работам Фрейда[1], который рассматривал любое заболевание как способ сбросить внутреннее напряжение, которое не находит другого выхода. Например, панические атаки могут являться следствием стресса, накопленного за счет того, что человек запрещает себе выражать эмоции в повседневной жизни. Ритуальное поведение и навязчивые действия обычно представляют из себя способ избавления от внутренней тревоги. Уход в работу может являться следствием бегства от внутреннего напряжения, связанного с экзистенциальным кризисом[2]. Таким образом, первичная выгода – это не более чем попытка бегства от внутреннего напряжения, которое возникает в результате невозможности реализации себя в тех или иных сферах жизни человека.

Именно поэтому в глубинной психотерапии, работают не с текущей ситуацией клиента, а с теми причинами, которые лежат в основе его симптома или, проще говоря, с травмами прошлого. Симптом, здесь, это следствие того, что было ранее, и, в этом смысле, симптом он иные причины, а не обусловлен самой выгодой.

Вторичная выгода

Понятие вторичной выгоды применяется только в направлениях психотерапии, которые опираются на системный подход и на теорию коммуникаций, то есть в семейной терапии[3] и НЛП[4] (а не везде и всюду, как вы привыкли). В системной семейной терапии В. Сатир, например, симптом уже рассматривается не как способ разрядки внутреннего напряжения, а как способ достижения определенного результата и как элемент системы коммуникаций в группе[5]. Проще говоря, здесь симптом является лишь случайным событием, которое затем закрепляется внешними реакциями среды. Например, так ребенок может начать испытывать панические атаки в моменты, когда родители начинают ругаться, таким образом останавливая их. Возможно, самая первая паническая атака была совершенно случайным событием, которое совпало с руганью родителей. Однако, то, что родители перестали в момент паники ребенка ругаться, по сути, показало ему, что таким способом можно держать родителей в узде, что и подкрепило данный симптом.

Поэтому в системных направлениях упор идет не на разбор причин, а скорее на разбор последствий, то есть изучение того, что происходит до, во время и после появления симптома. И в этом смысле симптом обусловлен именно выгодой от него.

Выгоды и причинность

Сейчас вам может показаться, что все понятно и определить, где первичная, а где вторичная выгода достаточно легко, однако, на практике это далеко не так просто. Если мы введем чисто формальные критерии различения первичных и вторичных выгод, то они будут заключаться в причинности расстройства.

1. Первичная выгода и предваряющая причина. Первичная выгода связана с разрядкой уже имеющегося стресса (накопился стресс – случилась паническая атака). В этом смысле мы не рассматриваем функциональные последствия симптома, а говорим о том, что он скорее является патологией, вызванной теми или иными причинными факторами. Происхождение симптомов этого уровня мы можем описать через механизм классического обуславливания: негативная эмоция объединилась с неадекватным поведением, и мы получили условный рефлекс (или фиксацию либидо, если говорить в терминах психоанализа). Теперь, когда у человека накапливается внутреннее напряжение или он попадает в триггерную ситуацию, у него автоматически запускаются болезненные реакции.

2. Вторичная выгода и последующая причина. Вторичная выгода подразумевает, что первым по времени возникает симптом и только затем его причина. Проще говоря, симптом – это своего рода целенаправленное поведение, которое существует для достижения определенного результата в будущем. Например, ребенок, жалуясь на боли в животе, отвлекает этим родителей от ругани, а подросток-клептоман своими кражами заставляет родителей объединиться, когда тем приходится забирать его из комнаты милиции. В подобных случаях причина симптома всегда идет после самого симптома, а этот самый симптом во многом зависит от реакции на него внешней среды. Так, если бы родители не приезжали за подростком, он вероятно бы, перестал воровать.

Таким образом понятие вторичной выгоды вводит новую концепцию причинности в психотерапии.

А нужна ли вторичная выгода и где она применяется?

На словах все звучит достаточно просто, однако, на практике, термин «вторичная выгода» применяют все кому не попадя, вне зависимости от направления и безотносительно самого симптома пациента. В большинстве случаев терапевты, говоря о вторичной выгоде, пытаются не объяснить причину болезни и не изменить систему коммуникаций и подкреплений, а просто оправдать свои неудачи, сваливая их на «сопротивление» клиента, которому видите ли «выгодно придерживаться своего симптома». Однако, и говоря об адекватной практике психотерапии, применение понятия вторичной выгоды где-либо кроме семейной терапии также кажется сомнительным. Имеет смысл рассмотреть это на примере нескольких направлений.

Семейная психотерапия. Так как семейная терапия работает непосредственно с семьей, то есть с группой людей, которая коммуницирует друг с другом, то нет ничего удивительного, что семейные проблемы и рассматриваются как следствие данной коммуникации. Отсюда основные положения семейной терапии: рассмотрение циркулярной причинности (то есть причины здесь исследуются в рамках повторяющихся паттернов взаимосвязей между людьми), вместо причинности в стиле «травма – симптом», а также, исследование момента «здесь и сейчас», а не уход в прошлое или будущее. Отсюда совершенно логичны попытки изменить систему коммуникаций с целью исцеления самого симптома.

Когнитивно-поведенческая терапия. В КПТ понятие вторичных выгод не используется, так как в качестве причины возникновения расстройства, там изначально рассматриваются как причинные (классические рефлексы), так и функциональные аспекты расстройства (оперантные рефлексы)[6]. Проще говоря, там априори исследуют как систему причинных, так и систему подкрепляющих факторов, а потому применение понятия вторичной выгоды в этом направлении терапии просто бессмысленно.

Гуманистическая и глубинная терапия. Сюда можно отнести гештальт-терапию, экзистенциальную терапию, клиент-центрированную терапию, большую часть современного психоанализа и многие другие направления. Данные направления опираются на концепцию контакта и адаптации к среде. Каждая личность для удовлетворения своих потребностей строит контакт с миром уникальным для себя способом. Когда удовлетворить потребность адекватным способом не получается, человек может использовать болезненный способ адаптации. Например, социофобия может являться способом адаптации к внешней угрозе: девушка старается не показываться на людях, так как в прошлом имеется опыт изнасилования. То есть в данных направлениях терапии изначально содержится идея функциональности симптома, а потому концепция вторичной выгоды здесь опять же не нужна.

Психодинамическая терапия. Сюда относится психоанализ, но мы рассмотрим это направление на примере регрессивной терапии. Гипнотерапия подразумевает, что исцеление симптома происходит с помощью работы с травмами прошлого. Здесь, казалось бы, все обходится без вторичных выгод и сводиться к предваряющей причине. Однако, это не совсем так. Хотя многие гипнотизеры и утверждают о классическом условно-рефлекторном формировании травмы, на практике все происходит несколько по-иному. Люди в гипнозе вспоминают травмы, логически никак не связанные с симптомом. Например, у человека панические атаки, а он вспоминает как его в детстве родители оставили одного, и он испытал одиночество, но не паническую атаку. В последующем разговор с клиентом показывает, что когда у него случаются панические атаки он сразу получает заботу со стороны других, когда о нем заботятся близкие или когда по его звонку приезжает скорая. Становится понятно, что индивид своим симптом пытается в классическом динамическом смысле, восполнить фрустрированную потребность и таким образом, его болезнь также несет функциональный характер. Так что, может здесь и стоит приплести понятие вторичной выгоды, однако, на практику гипноза или психоанализа оно вряд ли окажет хоть какое-то влияние.

Таким образом, термин «вторичная выгода» теряет свой смысл за пределами направлений, в которых он использовался изначально. Говорить о вторичной выгоде, наверно возможно, еще лишь в таких направлениях как кодирование или суггестивная терапия, которые сегодня используются достаточно редко в виду своей низкой эффективности. Кстати, эта самая эффективность и является низкой, как раз, потому что в данных терапиях не учитывается элемент особенностей существования клиента в мире. Ему прямо говорят: «Водка - яд!», хотя вся его жизнь подтверждает, что это не так. А сам факт, что после сеанса клиент вернется в семью алкоголиков, где просто невозможно существовать, не употребляя спиртного, уже лишает подобную терапию смысла. И, возможно, учет вторичных выгод и аспектов существования клиента помог бы изменить данную ситуацию.

Так все-таки нужно ли знать о вторичных выгодах?

В некотором смысле, концепция вторичных выгод может быть полезна начинающим терапевтам, которые по тем или иным причинам заходят в тупик в процессе терапии, поскольку их внимание фиксировано лишь на том, что сообщает им сам клиента. Так, клиент может часами жаловаться на то, что не способен найти себе девушку. Большинство современных «терапевтов», прошедших двухдневные тренинги сразу начнут пытаться «проработать» страх знакомства или научить навыкам пикапа, а потом будут лишь удивляться, почему же у клиента при абсолютно успешных сеансах ничего не получается в реальной жизни. Квалифицированный же терапевт обратит внимания на системные факторы и задаст себе вопрос «А какую же функцию несет данный симптом». Последующее исследование приведет к тому открытию, что у клиента была травма расставания и он просто боится ее повторения, а потому, сбегает даже тогда, когда девушки сами пытаются с ним сблизиться. Проблема в том, что мышление таким образом устроено в основном у глубинных терапевтов, в то время как те, кто работает лишь с симптомом, чаще всего, не способны выйти за пределы этого самого симптома. И в этом смысле понятие вторичной выгоды может быть полезным, так как оно заставляет терапевта задумываться над тем, что проблема человека не ограничена лишь его собственными жалобами.

Еще раз о причинности или как выглядит работа с выгодой на практике?

Данная статья практически полностью была посвящена тому, чтобы как-то отделить вторичные выгоды от первичных, однако, в практике терапии, этого в большинстве случаев сделать просто невозможно.

Давайте снова вернемся к нашему примеру с ребенком, который испытывает паническую атаку при виде ругани родителей. Сразу встает вопрос: «А что же здесь первично?». Так, в соответствии с концепцией семейной терапии, паническая атака действительно становится постоянным симптомом в следствии подкрепления со стороны родителей. Однако, с позиций той же психодинамической терапии, мы уже можем рассматривать панику как следствие накопившегося стресса от ругани родителей. Причем последняя теория способна объяснить, как появляется самый первый приступ, в то время как теория семейной терапии просто списывает его на случайное совпадение по времени невротического поведения и внешнего подкрепления. При этом ни один из взглядов принципиально не влияет на практику психотерапевта (если, конечно, он адекватен и не концентрируется лишь на событиях прошлого и «отношениях с мамой»).

Большинство современных направлений терапии подразумевают множественную причинность и рассматривают как те факторы, которые повлияли на формирование симптома в прошлом, так и то, что заставляет человека прибегать к своему симптому «здесь и сейчас». При этом, та вторичная выгода, которую мы получаем, чаще всего, также проявляется как результат травм детства (если мы работаем, например, в регрессивной терапии) или как неадекватно выстроенный контакт с миром (если мы работаем в гуманистических направлениях). Так что, так или иначе мы все равно придем к истинной причине симптома человека, если исследуем его как целостную личность во всей совокупности взаимосвязей со средой. А нужно ли для этого вводить очередное психологизированное понятие, это уже дело каждого отдельного терапевта, главное, чтобы «вторичные выгоды» не становились способом объяснить свои собственные неудачи с клиентом и переложить на него ответственность за свою работу.

[1] Фрейд З. Введение в психоанализ. Лекции / пер. с нем. Г. В. Барышниковой, под ред. И. Т. Фролова, М. Г. Ярошевского. — Москва: Наука, 1989. — С. 243-245. — 456 с. — (Классики науки).

[2] Хайдеггер, М. Время и бытие: Статьи и выступления / Сост., пер. с нем. и комм. В. В. Бибихина. — М.: Республика, 1993. — 447 с.

[3] Системная семейная терапия: Классика и современность / Под ред. А. В. Черникова. — Класс, 2005.

[4] Dilts, Robert B, Grinder, John, Bandler, Richard & DeLozier, Judith A. (1980). Neuro-Linguistic Programming: Volume I — The Study of the Structure of Subjective Experience. Meta Publications, 1980.

[5] Сатир В., Семейная терапия. Практическое руководство. — М.: Институт общегуманитарных исследований, 2009.

[6] Мейер В., Чессер Э. Методы поведенческой терапии. — СПб.: Речь, 2001.

● Верифицированноое сообщество ВК «О гипнозе и гипнотерапии | Геннадий Иванов»
● Страница FB «Психолог, гипнотерапевт Геннадий Иванов. Отзывы & Проекты на ТВ»
● 
Группа FB «Адекватная психология»
YouTube "Обучение гипнозу и гипнотерапии. Отзывы о лечении фобий у гипнотерапевта Геннадия Иванова"

Вторичные выгоды это миф? Еще одно ненужное понятие в психотерапии?