Корь. Снова корь


О кори я пишу много и, к сожалению, часто. Новость номер 1: в Европе вновь отмечен рост заболеваемости. В этом году к Румынии, Италии, Украине, Германии и другим «неблагоприятным» странам, прибавились Сербия и Греция: «по информации Института здравоохранения Сербии в стране зарегистрировано 65 случаев кори (...) Заболеваемость регистрируется в Белграде, Кралево, Буяновиц, а также в Косово» [1]. Внушает опасение и ситуация в Греции (153 заболевших, 1 летальный исход) [5].

Новость номер 2: летом то и дело поднималась шумиха по поводу «127 зарегистрированных в РФ случаях кори» и, естественно, всех призывали делать прививки. Но 127 случаев – это несерьезно, и вряд ли кто-то задумался о вакцинации, читая об этом. Тем не менее, по данным Роспотребнадзора за период январь-август 2017 было отмечено увеличение заболеваемости корью в 3,1 раза по сравнению с аналогичным периодом 2016 года. За 8 месяцев 2017 года заболеваемость составила 0,16 на 100 000 населения (2016 году – 0,05). Всего за этот период было зарегистрировано 240 случаев заболевания (тогда как в 2016 году – 78). Наиболее высокая заболеваемость наблюдалась в республиках Дагестан, Чеченской Республике, Московской области [1].

Почему такая истерия по поводу прививки от кори, и чем опасна эта «детская» инфекция, ведь многие считают ее достаточно безобидной? Вот данные статистики:

  • На данный момент в Европе переболело корью 19 000 человек (47% - взрослые старше 15 лет), при этом было зарегистрировано 46 летальных исходов (то есть примерно каждый 413 заболевший): из них 35 – в Румынии (общее количество заболевших около 7 759 человек), 4 – в Италии (заболело 4 775 человек) и по одному случаю в Германии (898 заболевших), Португалии, Франции, Болгарии, Греции, Испании и Великобритании» [6]. Конечно, первым делом возникает вопрос, не было ли у погибших иммунодефицитов (кстати, про случаи в Румынии такие сведения имеются), однако не всё так просто, и, боюсь, информация ВОЗ многих разочарует: «Тяжесть течения кори широко варьируется в зависимости от числа заболевших и факторов окружающей среды. Риск развития тяжелой формы или смертельного исхода возрастает среди тех, кому менее 5 лет, кто живет в условиях перенаселенности и страдает от недостатка питания (…) В развивающихся странах показатель летальности среди детей младшего возраста может достигать 5-10%. В индустриально развитых странах смертельные исходы при кори наблюдаются редко, хотя тяжелые формы заболевания и даже смертельные исходы могут наблюдаться среди ранее здоровых лиц» [2].
  • «Каждый случай смерти или инвалидности в результате этой болезни, предотвратимой при помощи вакцин, — это недопустимая трагедия», — заявила доктор Зузанна Якаб, директор Европейского регионального бюро ВОЗ.
  • Несмотря на то, что корь называют «детской» инфекцией, заразиться ей может любой человек, не болевший, непривитый или тот, у кого не выработался иммунитет после вакцинации (такие случаи наблюдаются у 5-15%* привитых первой дозой прививки). Причем, согласно статистике, среди заболевших примерно половина взрослых. И главное, обычно во взрослом возрасте корь переносится достаточно тяжело.

Теперь к вопросу о прививках. Да, в нашей стране существует практика, когда каждый решает за себя, и да, количество отказов возрастает, что лично меня сильно беспокоит. Поэтому не будем о грустном и поговорим о диагностике. У меня есть предположение, что массовая вакцинация хороша лишь в условиях, когда прививаются практически все (безусловно, прививка это – не 100%-я гарантия защиты, но в любом случае коревая вакцина достаточно высокоэффективна в привитии). И я сильно подозреваю, что постепенно складывается ситуация, когда врачи начинают плохо диагностировать прививаемые болезни. Медики, конечно, со мной вряд ли согласятся, но посудите сами: врач не компьютер – он не в состоянии запомнить все, чему его учили. Мало того, не секрет, что многие врачи никогда в жизни не сталкивались с корью и не ставили этот диагноз. А в такой ситуации возрастает вероятность ошибок. И вот яркий пример подобной «диагностики» (публикуется с разрешения родителей ребенка). В начале ноября 2017 года полуторагодовалую девочку лечили в больнице в связи с отитом. 4-го числа ее выписали домой, а через 6 дней она снова заболела: высокая, плохосбиваемая температура (жаропонижающие действовали недолго), которую ребенок плохо переносил. Родители каждый день вызывали «скорую», плюс мама была на связи с лечащим врачом из больницы, которая, узнав, что девочка снова болеет, спросила нет ли сыпи, но больше ничего не сказала. «Скорая» не советовала госпитализацию, потому что в больнице была корь. В общем, на четвертый день неравной борьбы с температурой, ребенка все-таки госпитализировали, а на пятый – появилась сыпь, конъюнктивит и снова отит. Диагноз: корь (девочка не привита).

Как так получилось – совершенно не риторический вопрос. Судя по всему, в начале ноября в больнице у малышки был контакт с больным корью (не зря же маму спрашивали про сыпь: значит знали, что девочка могла заразиться), однако при выписке врач не рискнула даже заикнуться об этом или хотя бы предупредить поликлинику. Подобная халатность привела к следующему:
а) болезнь была поздно диагностирована, и вводить иммуноглобулин было уже бессмысленно;
б) девочке не сделали необходимую экстренную профилактику кори (прививка), благодаря которой с большой долей вероятности можно было бы избежать нервотрепки, госпитализации, бессонных ночей, осложнений и общего снижения иммунитета, который обычно следует за корью (тем более, что ребенок такой маленький). Кроме того, есть еще одна опасность: у переболевших корью в очень редких случаях (по информации ВОЗ 1 на 10 000 – 100 000 заболевших [2]) в течение 6-12 лет может развиться подострый склерозирующий панэнцефалит (медленно прогрессирующая инфекция головного мозга), который практически не поддается лечению (я не нашла точных данных о том, что вакцина может вызывать это заболевание [3],[4], однако есть неподтвержденная информация, что у привитых он может наблюдаться с вероятностью 1 случай на 1 000 000 доз, что значительно ниже, чем при естественной инфекции).

Что теперь делать контактным? Так как мама девочки была привита в детстве, ей не нужна ни повторная вакцинация, ни иммуноглобулин: считается, что защита после двухдозовой коревой вакцинации (возможно) пожизненная [2]. Другим контактным или живущим неподалеку (соседям по подъезду), не болевшим и непривитым, предлагают сделать прививку.

Мифы и заблуждения. К сожалению, в отношении кори существует несколько мифов, благодаря которым кажется, что прививка вроде бы не нужна. Например, часто утверждают, что корь – полезное и не очень опасное заболевание, которое даже может вылечить рак! Также нередко упоминают о том, что коревая вакцина якобы плохо прививается.

Об опасности кори, каждый пусть судит сам, исходя из вероятности осложнений [2]. А по поводу рака есть следующая информация: действительно, существует экспериментальный метод лечения некоторых видов онкологических заболеваний, когда больным делают инъекции сверхвысоких доз генетически модифицированного вируса с антираковыми свойствами, разработанного на основе вируса кори (также есть разработки с использованием вирусов герпеса, оспы и аденовируса). Однако эти методы – не панацея и, к сожалению, результаты такого лечения противоречивы. При этом нет обоснованных данных, чтобы предполагать, будто заболевание естественной инфекцией (или вакцинация против кори) способны предотвратить или запустить онкологические заболевания [6].

Теперь по поводу «плохого» привития вакцины. Дело в том, что если хорошенько подумать, этот «аргумент» не выдерживает критики. Во-первых, в той же Европе среди заболевших львиную долю (90-96%) составляют непривитые, и подобная тенденция прослеживается при вспышках заболевания в любой стране. Во-вторых, привитых против кори среди детского населения России примерно 97-98% (при необходимом уровне коллективного иммунитета в 95%), хотя иммунных среди них немного меньше – 92% [8]. И если предположить, что вакцина не привилась хотя бы у 30% (что не соответствует действительности, так как полный курс вакцинации (2 дозы) имеет эффективность привития в 98%), то корь встречалась бы гораздо чаще и, боюсь, ей болели бы целыми подъездами и офисами (взрослые, привитые в детстве, в огромных количествах не имели бы иммунитета). Однако, оглянувшись вокруг, вы убедитесь, что это не так. Пока не так…

Полезная информация
Прививку против кори можно делать кормящим матерям.
Беременность является временным противопоказанием к прививке, однако случается, что на момент прививки женщина не знает о том, что ждет ребенка. Подобные случаи описаны в медицинской литературе и «результаты наблюдения показывают, что на плод эти прививки никак не влияли. В развитых странах мира и в России не существует официальных рекомендаций для врачей по прерыванию беременности из-за проведенных прививок» [9].
Детям первую дозу делают в 12 месяцев, вторую – перед школой в 6 лет.
Взрослых прививают двукратно с интервалом не менее 3-х месяцев между прививками [9].

Материалы по теме

  • Моя прошлогодняя (и до сих пор актуальная) статья «Вспышка кори в Европе».
  • Свежий отчет Европейского центра по контролю и предотвращению заболеваемости (ECDC).
  • Коревый панэнцефалит. Этому заболеванию посвящена один из эпизодов сериала про доктора Хауса (1-й сезон, эпизод «Отцовство»). Несмотря на то, что он заканчивается хэппи-эндом, панэнцефалит считается смертельным заболеванием.
  • В ближайшее время я планирую сделать небольшое интервью с врачом-инфекционистом по поводу диагностики и лечения кори – подписывайтесь!

_________________________________________
* По данным американского Центра по контролю и предотвращению заболеваемости CDC у 2%-5% привитых не вырабатывается иммунитет после первой прививки [10], однако на сайте ВОЗ данные иные: до 15% [11]. Вторая доза прививки помогает увеличить эффективность вакцинации до 98%-99%.
_________________________________________

Источники:
1. Роспотребнадзор: «О заболеваемости корью в Европейском регионе»
2. Коревые вакцины: документ по позиции ВОЗ
3. Медицинский портал для врачей и студентов: «Поствакцинальные поражения нервной системы»
4. Коревый  энцефалит у детей
5. European Centre for Disease Prevention and Control
6. Communicable disease threats report
7. Could measles cure cancer? Uh, not exactly. Science blog Cancer Research UK
8. Эпидемиологическая ситуация по кори в Российской Федерации в 2016 году
9. прививка.ру
10. CDC Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 13th Edition
11. ВОЗ