Препараты тестостерона: особенности терапии . Пластыри, инъекции или таблетки?

01.11.2017

Зухра ПАВЛОВА, кмн, врач-эндокринолог университетской клиники МГУ, научный руководитель Клиники системной медицины, https://t.me/doctorpavlova

Тестостеронзаместительная терапия (ТЗТ) призвана заместить утраченную функцию половых желёз (яичек) по выработке гормона тестостерона. Тестостерон вырабатывается ещё в небольшом количестве в надпочечниках, но львиная доля именно в тестикулах.

Если кто не знал, тестостерон производится из холестерина.

Какие формы препаратов тестостерона существуют? Сразу напомню, что все препараты выписывает только врач, и самолечение в этой области сделает из вас инвалида.

Их можно разделить на пять групп:

1. Трансдермальные - пластыри и гели;

2. Пероральные (те, что мы глотаем в виде капсул или таблеток);

3. Инъекционные формы;

4. Буккальные («защечные» - аппликация лекарства на слизистую оболочку полости рта);

5. Подкожные импланты.

У каждой формы препаратов существуют свои достоинства и недостатки. И описывать преимущества или недостатки препаратов в сотый раз, наверное нет смысла. Все это уже есть в интернете.

Что интересного можно добавить к имеющейся информации. На мой взгляд то, что супрафизиологические (т.е. намного большие, чем естественные) концентрации тестостерона это плохо. Нормальными, физиологическими значениями тестостерона являются цифры от 14 до 17.5 (норма от 12.1 до 33). Всегда помним, что мы все индивидуальны и то, что для одного норма, для другого критическая цифра.

Кроме тестостерона мы учитываем уровень ГСПГ, для пересчета свободной фракции тестостерона, то есть именно той, которая оказывает воздействие на органы мишени. ГСПГ может ввести вас в заблуждение, например в условиях инсулинорезистентности. Но, он также может прояснить картину с тем, достаточно ли свободной фракции тестостерона, при относительном снижении его общей фракции. Очень важно оценивать и те гормоны, которые образуются из тестостерона - это эстрадиол и дигидротестостерон. Многие врачи не считают нужным этого делать, многие связаны стандартами и системой страхования, которая не оплатит расходы на эти анализы. И целостной картины не складывается.

1. Пластыри и гели

Трансдермальный способ введения тестостерона - неинвазивный (диффузия через кожу), безболезнен. Концентрация тестостерона повышается в течении первого часа и в течении суток постоянно поддерживается на нормальном уровне. Введение препарата не требует привлечения медсестёр или поездок в медцентры.

Этот вид ТЗТ наиболее безопасен, потому что терапию можно быстро отменить, если разовьются побочные эффекты или нежелательные явления. Иначе говоря, это короткодействующие препараты.

Кроме того, концентрация тестостерона, как правило не достигает супрафизиологических значений, если конечно же придерживаться рекомендованных доз. Ну еще один не маловажный фактор - это отсутствие первичного прохождения через печень.

Есть и недостатки у этой формы введения препарата - это раздражение на коже, вероятность попадания тестостерона в организм тех, кто близко контактирует с пациентом и, конечно же, постоянное, ежедневное нанесение препарата на кожу.

Если эти формы используют барышни, то риск появления целлюлита в этой зоне, очень высок.

Речь шла о геле. Но есть ещё и пластыри. Их два типа:

а) мошоночные (скротальные) — их приклеивают только на кожу мошонки;

б) накожные (нескротальные) — их применяют на других частях тела (спина, плечи, бедро, живот), исключая кожу лица, половых органов, шеи, кистей и стоп.

Почему возникла идея использовать скротальные пластыри. Из знаний физиологии нам известно, что разные зоны нашего тела обладают большим или меньшим количеством тех или иных рецепторов и активность ферментов, также выше или ниже в зависимости от части тела. Так вот в коже мошонки активность 5-Альфа редуктазы значительно выше, чем например, в коже грудных желёз. Производители рассчитывали на то, что фермент увеличит конверсию тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ), а его андрогенный коэффициент существенно выше, чем у тестостерона и эффективность терапии будет существенно выраженные. Но, вместе с тем и повышаются побочные эффекты ДГТ, снижая эффекты самого тестостерона. К тому же, технически ношение пластыря на коже не удобно, он не фиксируется на одном месте и кстати, необходимо постоянно брить кожу мошонки, что рано или поздно приводит к повреждению эпидермиса.

Нескротальный пластырь (андродерм) в меньшей степени предрасположен к конвертации в ДГТ или эстрадиол. В зависимости от исходного уровня у пациента ему назначат или 1 или 2 пластыря в сутки (2.5 или 5 мг). Наклеивать его надо на те области кожи, которые не соприкасаются с костью (например, над большеберцовой костью) или на тех зонах, которые подвергаются длительному сдавливанию (во время сна, например), так как это чревато ожогами (вещество помогающее лучше проникать активному метаболиту в организм через кожу).

2. Пероральные формы - их три вида

а) тестостерона ундеканоат. Имеет маленькую дозу тестостерона, высокую цену и хорош при умеренно выраженном андрогенном дефиците. Этот препарат не проходит первичной метаболизации в печени, потому что всасывается в тонком кишечнике в лимфу, тем самым снижая нагрузку на печень и повышая биодоступность для организма. Есть у него ещё один бесценный эффект, он снижает уровень ГСПГ, тем самым повышая биодоступность тестостерона.

б) 17-Альфа алкилированные андрогены. Наиболее ярким представителем является метилтестостерон. Основным достоинством этих препаратов является их ценовая доступность и легкость употребления - это таблетки. Но они гепатотоксичны и гепатоканцерогенны.

в) аналоги дигидротестостерона. Например, местеролон - на мой взгляд, использование этой группы препаратов ограничено очень узким спектром потребностей. Ранее его рекомендовали пациентам с гипогонадизмом и ожирением, с высокой активностью к ароматизации и риском развития гиперэстрогении. Но даже этим пациентом он не показан, хотя и действительно не метаболизируется в эстрогены, но он и не обладает всем перечнем эффектов тестостерона.

Бодибилдеры любят его за его способность «сушить» мышечную массу, делая ее более рельефной. В высоких концентрациях дигидротестостерон способствует доброкачественной гиперплазии предстательной железы и конечно же кожным проявлениям, таким как выпадение волос на голове - андрогенная алопеция, сальность кожи и угревая болезнь.

3. Инъекции.

Препараты делятся на три группы по продолжительности действия:

- короткого действия (тестостерон ацетат и пропионат) -период полураспада около суток и двух суток, соответственно;

- средней продолжительности действия (ципионат - инъекции 1 раз в неделю, ципионат депо -1 раз в 3-4 недели, энантема -1 раз в - 2-3 недели, смесь эфиров тестостерона - 1 раз в 2 недели)

- продолжительного действия (ундеканоат и буциклат тестостерона)- от 10-12 до 12-16 недель соответственно.

Технически очень удобно редко делать инъекции, что является плюсом препаратов продлённого действия. Но одномоментно нужно отдать большую сумму, приехать на инъекцию в медучреждение, так как такие инъекции делать самостоятельно без необходимых знаний нельзя (масляный раствор, да ещё и большим объемом, попавший в сосуд грозит эмболией легочных сосудов и смертью). Ну и конечно же есть болезненность в месте инъекций.

Есть ещё один минус – при необходимости прекратить терапию невозможно, нужно дождаться прекращения действия препарата в организме.

Коротко действующие препараты и со средней продолжительностью действия имеют «плохую фармококинетику». Что это значит - после инъекций концентрация увеличивается до супрафизиологических, а затем падает ниже референсных. Получается такой частокол, который негативно сказывается на гипоталамо-гипофизарно-яичковую дугу, который в свою очередь крайне негативно влияет на циркадность, свойственную организму.

Кстати, у препаратов продолжительного действия частокол не такой сильный, но их нельзя назначать пациентам с высоким риском сердечно сосудистых заболеваний или очень грузным - чем больше выражено ожирение, тем больше ароматизирующей поверхности и риск гиперэстрогении. А здесь и сердечно-сосудистые риски повышаются, и онкологические.

Что положительного у группы препаратов смеси эфиров тестостерона (сустанон, омнадрен) это то, что разные эфиры имеют разную фармакокинетику –с различной скоростью всасываются и выводятся, поэтому вступают во взаимодействие и оказывают совместные эффекты на протяжении большего времени, чем ципионат или пропионат.

4. Буккальные («защёчные»)

Эта группа препаратов тестостерона, достаточна дорогостоящая, но тоже имеющая свою нишу.

Таблетки применяются до 3-х раз в день. Доза 30 мг. Метаболизм также исключает первичное прохождение через печень, что конечно же является плюсом.

При необходимости короткодействующей ТЗТ и кожных реакциях этот вариант является альтернативой. Есть и минусы, кроме стоимости - вероятность получения тестостерона партнершей при поцелуе, раздражение слизистой полости рта и изменение вкусовых ощущений.

5. Подкожные импланты

Все менее и менее популярны. Действие оказывают на протяжении полугода, если только они не будут «вытолкнуты» наружу раньше. Установка проводится под местной анестезией, как правило в надпупочной области в субдермальный слой. Постепенное высвобождение препараты создаёт равномерную концентрацию (ни о какой циркадности речь не идёт, но и постоянно меняющихся концентраций от 0 до супрафизиологических доз тоже нет). При необходимости прервать терапию просто извлекается имплант и обрабатывается ранка.

Иначе говоря, каждая группа препаратов имеет свою нишу, свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Поэтому назначение должен делать только опытный врач, а пациенту нельзя нарушать рекомендации.

Подписывайтесь на мой канал "Записки доктора Павловой" в телеграм!