Регистрация и снятие с учета организаций в ФОМС и заключение договора со страховой медорганизацией

30 August 2018

Одной из обязанностей страхователей, установленных законодательством об обязательном медицинском страховании, является регистрация и снятие с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования.

О порядке регистрации и снятия с учета страхователей в фондах медицинского страхования, а также об обязанностях страхователей после регистрации пойдет речь в главе. Кроме того, мы рассмотрим порядок заключения договора со страховой медицинской организацией.

Итак, субъектами обязательного медицинского страхования на основании статьи 9Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) являются застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд. Участниками обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Застрахованными лицами, наряду с гражданами Российской Федерации, на основании статьи 10 Закона N 326-ФЗ являются:

- постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (исключение составляют высококвалифицированные специалисты и члены их семей, а также иностранные граждане, осуществляющие в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации");

- лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах".

Обращаем ваше внимание на то, что временно пребывающие на территории России иностранные граждане не подлежат обязательному медицинскому страхованию, что следует из статьи 10 Закона N 326-ФЗ.

Всех застрахованных лиц статья 10 Закона N 326-ФЗ делит на работающих и неработающих граждан. О второй категории застрахованных лиц мы вести речь в главе не будем, поскольку нас интересуют только работающие граждане, к которым отнесены:

- работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;

- самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

- являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

- являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в названных районах и занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования.

Страхователями для работающих граждан в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона N 326-ФЗ являются:

- лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями);

- индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Страхователь, согласно пункту 2 статьи 17 Закона N 326-ФЗ, обязан:

- регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страхователи для работающих граждан признаются таковыми с момента их постановки на учет. Информация о постановке страхователей на учет в налоговых органах передается в территориальные фонды в порядке, установленном соглашением об информационном обмене между органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов, и Федеральным фондом (пункт 4 статьи 17 Закона N 326-ФЗ).

Напомним, что до 01.01.2017 регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществлялись в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации (далее - ПФР). Контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета указанных страхователей осуществляли территориальные органы ПФР, которые представляли соответствующие данные в территориальные фонды в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между ПФР и Федеральным фондом;

- своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Как вы знаете, с 01.01.2017 функции по администрированию страховых взносов на обязательное пенсионное, социальное и медицинское страхование переданы налоговым органам. Порядок исчисления и уплаты страховых взносов регулирует глава 34 "Страховые взносы" части второй Налогового кодекса Российской Федерации (далее - НК РФ).

Организации, о которых мы ведем речь в главе, согласно пункту 1 статьи 419 НК РФ признаются плательщиками страховых взносов.

Организации в целях НК РФ - юридические лица, образованные в соответствии с законодательством Российской Федерации (далее - российские организации), а также иностранные юридические лица, компании и другие корпоративные образования, обладающие гражданской правоспособностью, созданные в соответствии с законодательством иностранных государств, международные организации, филиалы и представительства указанных иностранных лиц и международных организаций, созданные на территории Российской Федерации (далее - иностранные организации) (пункт 2 статьи 11НК РФ).

Объектом обложения страховыми взносами на ОМС для организаций, как следует из пункта 1 статьи 420 НК РФ, признаются выплаты и иные вознаграждения в пользу физических лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию в соответствии с Законом N 326-ФЗ (за исключением вознаграждений, выплачиваемых плательщикам, не производящим выплат и иных вознаграждений физическим лицам):

- в рамках трудовых отношений и по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг;

- по договорам авторского заказа в пользу авторов произведений;

- по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства, в том числе вознаграждения, начисляемые организациями по управлению правами на коллективной основе в пользу авторов произведений по договорам, заключенным с пользователями.

Также не признаются объектом обложения страховыми взносами выплаты и иные вознаграждения, названные в пунктах 4 и 5 статьи 420 НК РФ.

База для исчисления страховых взносов на ОМС для организаций определяется по истечении каждого календарного месяца как сумма выплат и иных вознаграждений, являющихся объектом обложения страховыми взносами, начисленных отдельно в отношении каждого физического лица с начала расчетного периода нарастающим итогом, за исключением сумм, указанных в статье 422 НК РФ, то есть сумм, не подлежащих обложению страховыми взносами (пункт 1 статьи 421 НК РФ).

Расчетным периодом по страховым взносам признается календарный год, отчетными периодами - первый квартал, полугодие, девять месяцев календарного года (статья 423 НК РФ).

Пунктом 1 статьи 431 НК РФ определено, что в течение расчетного периода по итогам каждого календарного месяца плательщики производят исчисление и уплату страховых взносов исходя из базы для исчисления страховых взносов с начала расчетного периода до окончания соответствующего календарного месяца и тарифов страховых взносов за вычетом сумм страховых взносов, исчисленных с начала расчетного периода по предшествующий календарный месяц включительно.

Тарифы страховых взносов определены статьей 425 НК РФ. Между тем статьей 426 НК РФ установлено, что в 2017 - 2019 годах для плательщиков-организаций (за исключением плательщиков, для которых установлены пониженные тарифы страховых взносов) тариф страховых взносов на ОМС установлен в размере 5,1%.

Перечень лиц, размеры и условия применения пониженных тарифов страховых взносов установлены статьей 427 НК РФ, а дополнительных тарифов страховых взносов для отдельных категорий плательщиков - статьей 428 НК РФ.

Организации сумму страховых взносов на ОМС, исчисленную для уплаты за календарный месяц, должны уплатить в срок не позднее 15-го числа следующего календарного месяца, причем сумма взносов, подлежащая перечислению, исчисляется в рублях и копейках (пункты 3, 5 статьи 431 НК РФ).

Организации уплачивают страховые взносы по месту своего нахождения и по месту нахождения обособленных подразделений, которые начисляют выплаты и иные вознаграждения в пользу физических лиц (пункт 11 статьи 431 НК РФ).

Плательщики страховых взносов обязаны вести учет сумм начисленных выплат и иных вознаграждений (за исключением указанных в подпункте 3 пункта 3 статьи 422 НК РФ), сумм страховых взносов, относящихся к ним, в отношении каждого физического лица, в пользу которого осуществлялись выплаты (пункт 4 статьи 431 НК РФ).

Пунктом 7 статьи 431 НК РФ определено, что расчет по страховым взносам представляется плательщиком, производящим выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, не позднее 30-го числа месяца, следующего за расчетным (отчетным) периодом, в налоговый орган по месту нахождения организации и по месту нахождения обособленных подразделений организаций, которые начисляют выплаты и иные вознаграждения в пользу физических лиц.

Форма расчета по страховым взносам утверждена Приказом ФНС России от 10.10.2016 N ММВ-7-11/551@ "Об утверждении формы расчета по страховым взносам, Порядка его заполнения, а также формата представления расчета по страховым взносам в электронной форме".

Как вы знаете, застрахованное лицо имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу:

- договора о финансовом обеспечении ОМС;

- договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Указанные договоры заключаются между участниками обязательного медицинского страхования, коими на основании пункта 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Территориальные фонды - это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации, осуществляющие отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с Законом N 326-ФЗ (статья 13 Закона N 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, - страховая организация, имеющая соответствующую лицензию (далее - страховая организация). ПостановлениемПравительства Российской Федерации от 31.12.2010 N 1227 "Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации" установлено, что лицензирование деятельности страховых организаций в сфере ОМС производится Центральным банком Российской Федерации в соответствии с Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации".

И завершают список участников ОМС медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации). К медицинским организациям в целях Закона N 326-ФЗ согласно статье 15 названного Закона относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС:

- организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

- индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Договор о финансовом обеспечении ОМС заключается территориальным фондом со страховой организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц (пункт 5 статьи 38Закона N 326-ФЗ).

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

В договоре должны содержаться положения, предусматривающие как права, так и следующие обязанности страховой организации (пункт 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ):

- оформление, переоформление, выдача полиса ОМС;

- ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

- представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами ОМС (Правила обязательного медицинского страхования утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н));

- использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;

- возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами N 158н;

- заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

- сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС в соответствии с Законом N 326-ФЗ;

- информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Законом N 326-ФЗ;

- представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

- раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с Законом N 326-ФЗ;

- осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

- несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных Законом N 326-ФЗ условий договора о финансовом обеспечении ОМС;

- возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора;

- выполнение иных предусмотренных Законом N 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС обязанностей.

При нарушении установленных договором о финансовом обеспечении ОМС сроков представления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 3 000 руб. (пункт 10 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

В случае использования не по целевому назначению страховой организацией целевых средств страховая организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10% от суммы средств, использованных не по целевому назначению. При этом средства, использованные не по целевому назначению, страховая организация обязана возместить за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом (пункты 11, 12 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по ОМС страховой организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (пункт 13 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Обязанностями наделены не только страховые организации, но и территориальные фонды, которые согласно пункту 4 статьи 38 Закона N 326-ФЗ обязаны:

- предоставлять страховой организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Законом N 326-ФЗ;

- предоставлять страховой организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС, в пределах установленного норматива, и средства, являющиеся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС;

- предоставлять страховой организации целевые средства из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных Законом N 326-ФЗ;

- осуществлять контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Законом N 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС;

- выполнять иные предусмотренные Законом N 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС обязанностей.

Отметим, что страховая организация вправе обращаться за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации из нормированного страхового запаса территориального фонда. Такое обращение рассматривается фондом одновременно с отчетом страховой организации об использовании целевых средств (пункт 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Решение о предоставлении средств из нормированного запаса принимается фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой организации. На проведение такой проверки отпущено 10 рабочих дней со дня обращения страховой организации за предоставлением указанных средств. Не позднее 5 рабочих дней со дня окончания проверки средства должны быть предоставлены (пункт 8 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Между тем в предоставлении средств из нормированного запаса страховой организации в соответствии с пунктом 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ может быть отказано. Основаниями для отказа являются:

- наличие у страховой организации остатка целевых средств;

- необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Еще один договор, который заключается страховой организацией, - это договор с медицинской организацией на оказание и оплату медицинской помощи по медицинскому страхованию. Такой договор должен заключаться с медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС (пункт 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

По такому договору медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая организация обязана оплатить эту помощь (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Страховые организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС (пункт 5 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС содержится в разделе VIII Правил N 158н. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи (пункт 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

За неоплату и несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, страховая организация за счет собственных средств должна уплатить медицинской организации пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки (пункт 7 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 Закона N 326-ФЗ (пункт 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Между тем ответственность предусмотрена не только для страховой организации. Пунктом 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ определено, что за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация должна вернуть в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования (пункт 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

При приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой организации или утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии или ее отзыва у страховой организации либо утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности (пункт 10 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Задать вопрос или заказать пособие можно тут

С уважением к вашему бизнесу,

Сушонкова Елена

Уже в продаже электронное методическое пособие "Все об уточненной налоговой декларации" автора Сушонковой Елены

Узнай, как правильно исправить ошибки в налоговых декларациях

Уже в продаже электронное методическое пособие "Все о счетах-фактурах" автора Сушонковой Елены

Узнай, как правильно исчислить налог на добавленную стоимость без ошибок в счетах-фактурах

Подписывайтесь на нас:

ВК Facebook Дзен Одноклассники Teletype

Список всех публикаций блога вы найдёте на главной странице канала

Материал подготовлен с использованием системы КонсультантПлюс

ДРУГИЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ

Обязательные страховые взносы - законодательное регулирование и возврат в налоговые органы

Регистрация и снятие с учета организаций в Пенсионном фонде

Исчисление страховых взносов плательщиками, производящими выплаты и иные вознаграждения физлицам