Псориаз

Псориаз – это хронический дерматоз с аутоиммунным компонентом.

60-70 % случаев заболевания определяется генетической предрасположенностью, а 30-40% - внешними триггерными факторами, которые могут запускать данный процесс. Это могут быть психоэмоциональные перегрузки, различные инфекционные заболевания, внешние воздействия. Триггерных факторов много, причем у одного и того же пациента. Обострение процесса может происходить сегодня из-за одной причины, завтра из-за другой.

По наследству передается не само заболевание, а предрасположенность к нему. Оно может проявиться, а может не проявиться. Например, у однояйцевых близнецов, у одного брата достаточно тяжелая форма псориаза, а у другого его нет.

Можно ли полностью излечить псориаз?

Сейчас практически нет таких форм заболеваний, с которыми мы не можем справиться. Однако полностью излечить данное заболевание невозможно и на современном этапе.

Мы знаем весь механизм патогенеза псориаза. Выявлены все 8 локусов в различных хромосомах, которые несут в себе гены предрасположенности к псориазу, как происходит активация всех компонентов фактора В1, как развивается воспаление, происходит выброс интерлейкинов, увеличение провоспалительных цитокинов, что в дальнейшем происходит в коже. У нас есть способы воздействия на многих этапах патогенеза. Но единственного средства, которое бы излечило данное заболевание, сейчас нет.

Не хватает инструмента, чтобы подействовать на этот процесс, полностью и необратимо ингибировав определенные компоненты, но есть новые препараты, которые позволяют справиться с любыми формами заболевания, не используя системные глюкокортикоидные препараты, которые раньше были единственными препаратами при лечении тяжелых форм псориаза.

В каком возрасте может проявиться псориаз

Чаще всего заболевание возникает от 28 до 36 лет. Но псориаз встречается и в детском, и пожилом возрасте. В последние годы увеличивается количество псориаза у детей, и, что очень прискорбно, увеличивается количество тяжелых форм псориаза именно в детской популяции.

На чем основывается выбор лечения псориаза

Есть объективные показатели, это индекс PASI – индекс площади тяжести псориаза (площадь поражения тела) и дерматологический индекс качества жизни. Сейчас в лечении псориаза используется «терапевтическая лестница». Сначала мы используем наружные препараты. При неэффективности переходим на следующую ступень, где используются наружные препараты в комбинации с физиотерапевтическими методами воздействия, такими как фототерапия, узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нанометров, ПУВА-терапия. При неэффективности терапии своевременно переходим на лечение системными препаратами. «Вершиной айсберга» являются биологические препараты, полученные методом генной инженерии. И вот при выборе методов лечения доктор всегда ориентируется на индексы.

Дерматологический индекс качества жизни — это 30 вопросов, которые затрагивают все сферы жизни пациента: взаимоотношения с коллегами, с семьей и детьми, сексуальная сфера, рутинные бытовые обязанности. Там несколько вариантов ответов: «да, влияет», «нет, не влияет», «сильно влияет». За каждый ответ ставится балл. Чем больше баллов набрал пациент, тем тяжелее псориаз влияет на его личную жизнь. Если дерматологический индекс качества жизни максимально может быть 30, а у пациента больше 10, то здесь мы говорим о серьезном влиянии на качество жизни пациента. И в данном случае необходимо своевременно назначить системную терапию.

Подбирать терапию может только доктор, заниматься самолечением не нужно.

Коморбидные заболевания при псориазе

Для псориаза коморбидными – сопутствующими - состояниями являются метаболический синдром, сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, псориатический артрит.

При тяжелых формах псориаза всегда надо обращать внимание на развитие сопутствующих заболеваний. Например, инфаркт миокарда при тяжелых формах псориаза развивается в 2,5 раза чаще, чем у пациентов без тяжелых форм.

Псориатический артрит

Если со стороны кожи псориаз проявляется высыпаниями, то со стороны суставов также может быть псориатическое поражение, которое начинается со связочного аппарата. Основной воспалительный процесс сначала локализован в месте прикрепления сухожилий к костям, лишь потом уже поражаются суставы. Здесь важна ранняя диагностика, потому, что, когда уже поражен сустав, очень тяжело остановить этот процесс. Пациент становится неработоспособным, наступает инвалидность.

Признаки псориатического артрита - утренняя скованность суставов, немотивированные боли в пятке, потому что пятка – это место прикрепления ахиллового сухожилия.

Здесь только доктор может решить, какой вид терапии необходимо избрать в том или в ином случае. Сейчас есть препараты, которые не вызывают нежелательных явлений, даже наружные глюкокортикоиды есть в форме комбинированных средств, где все нежелательные воздействия нивелированы компонентами, содержащимися в комбинированных мазях.

Фототерапия и ПУВА-терапия в лечении псориаза

Фототерапия — это один из очень эффективных способов воздействия не только на псориатические, но и на другие кожные заболевания.

Есть несколько вариантов терапии. Это общее ультрафиолетовое облучение и ПУВА-терапия — воздействие на кожу ультрафиолетовыми лучами А-спектра. Мы применяем фотостабилизаторы, то есть пациент принимает препарат, который делает кожу более восприимчивой к ультрафиолету. В качестве фотостабилизаторов могут выступать не только непосредственно препараты, допустим, аммифурин, но и ретиноиды, так называемая ре-ПУВА-терапия, когда есть положительное воздействие и от ретиноидов, и от фототерапии. Также появилась узкополосная фототерапия В-лучами, которая по эффективности практически идентична ПУВА-терапии, а по безопасности значительно её превосходит.

Доказана возможность комбинирования фототерапии с другими методами воздействия, например, с метотрексатом. Это очень интересная комбинация, которая может быть использована при развитии как псориатического артрита, так и поражения кожи. Здесь мы воздействуем и на кожу, и на суставы. Если мы используем низкие дозы метотрексата, которых недостаточно, чтобы подействовать просто на кожный процесс, то, применяя еще длину волны 311 нанометров, мы можем перевести в состояние ремиссии без повышения дозы системного препарата.

Сколько сеансов фототерапии необходимо для достижения ремиссии

Ремиссии можно достичь через 15-25 сеансов. Первый эффект от терапии пациент увидит не раньше, чем к 10-й процедуре. Нужно объяснить пациенту, что даже после 15 процедур полностью чистую кожу он не увидит, будет только регресс высыпаний. До стадии ремиссии чаще всего мы доводим в течение достаточно продолжительного времени.

Ремиссия псориаза

Хорошим считается эффект, когда у пациента минимум полгода - отсутствие высыпаний или наличие таких высыпаний, которые никак не влияют на качество жизни пациентов. Бывают такие состояния, что на всех видимых участках высыпания регрессировали, остались два небольших пятнышка на невидимых участках, которые не беспокоят пациента. Вот это - состояние ремиссии, когда пациент абсолютно всем доволен.

Что такое цитокины?

Цитокины – провоспалительные молекулы, которые запускают множество процессов в нашем организме: воспалительные, иммунные, интерлейкины, которые влияют на многие функции нашего организма, в том числе защитные и функции регуляции гомеостаза.

При псориазе, вследствие разрегулированной работы генетического аппарата, количество провоспалительных молекул становится выше нормы. Прежде всего это фактор некрозов опухоли-α, это интерлейкины-12, 23, 17, которые запускают целый каскад воспалительных реакций, что в конечном итоге приводит к пролиферации эпидермиса, неконтролируемому делению клетки, к проявлению псориатических высыпаний.

На данном этапе мы можем быстро перейти с фототерапии на биологические препараты, хотя между ними еще есть препараты системной терапии. Это иммуносупрессивные препараты, цитостатики, различные комбинации данных средств, ретиноиды. Самые современные препараты, полученные методом генной инженерии, — антитела к определенным интерлейкинам (туморнекротизирующий фактор альфа). Это точечное воздействие на очень ранние этапы патогенезов псориаза. К такой терапии всегда надо подходить очень взвешенно, обоснованно. При совсем небольшом количестве поражений ее назначение не нужно, потому что с увеличением эффективности терапии также увеличивается и риск развития нежелательных явлений.

Если данная терапия назначается обоснованно, то она безопасна, потому что врач дает пациенту карту обследования на ближайший год. Мы отслеживаем даже минимальные отклонения от нормальных значений и своевременно можем купировать. Всегда надо понимать, что такая серьезная терапия осуществляется только под контролем доктора.

Что категорически нельзя делать при псориазе

При псориазе требуется уход за кожей. Прежде всего, нужно избегать травматических воздействий. Локти, кожа волосистой части головы, колени — это те места, где наша кожа подвержена травматизации, именно здесь и появляются псориатические высыпания. В период ремиссии на поверхности кожи есть определенный дисбаланс увлажняющих средств, липидов, поэтому обязательно надо использовать увлажняющие средства после каждого принятия душа, состав которых идентичен составу нашей пептидной мантии. Эти несложные рекомендации позволяют сохранить состояние ремиссии на длительный срок.

Помогает ли грязевое лечение?

Бальнеотерапия не потеряла свою эффективность. Просто она должна использоваться на этапе долечивания, после обострения псориатического процесса. Если несвоевременно поехать на море, солнце будет не в помощь, а только усугубит течение заболевания, потому что это будет дополнительное травматическое воздействие в момент обострения.

Дмитрий Серов

Дерматовенеролог, специалист по псориазу и псориатическому артриту. Заведующий отделением эфферентных методов лечения заболеваний кожи и антицитокиновой терапии Московского Научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии. К.м.н.

Первоисточник