БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Проблема лечения повреждений проксимального отдела бедренной кости, несмотря на огромное количество исследований, остается такой же актуальной, как и ранее. Практически у всех пациентов пожилого и старческого возраста переломы проксимального отдела бедренной кости являются клиническим маркером остеопороза и связанных с ним последующих расстройств репаративной регенерации.

Доказано, что при травматическом повреждении одной из костей скелета развивается системный остеопенический синдром – то есть на перелом отдельной кости реагирует костная система в целом, а не только поврежденный сегмент скелета [1,2]. Имеются также единичные литературные сведения о реакции всего костного скелета на травматическое повреждение одного из его отделов, эти данные  диктуют врачу необходимость эффективной коррекции остеопении при травмах.

К сегодняшнему дню одним из самых эффективных методов лечения вышеупомянутых травм является хирургический. Восстановление бедренной кости при оперативном лечении с применением разных методов остеосинтеза, адекватное послеоперационное и восстановительное лечение позволяет существенно уменьшить общий срок лечения и улучшить функциональный исход.

В отдельных случаях мы продолжаем использовать консервативный метод, несмотря на его недостатки, а именно: увеличение срока пребывания больного в стационаре и длительный реабилитационный период. Так же при консервативном лечении отмечаются различные осложнения связанные с вынужденной гиподинамией: разнообразные остаточные деформации бедренной кости, усугубление остеопороза, различной степени выраженности контрактуры тазобедренного и смежных суставов нижней конечности.

Отмечено, что неблагоприятным фоном у больных с переломами проксимального отдела бедренной кости является остеопороз [3]. Резкое снижение или отсутствие нагрузки на травмированную конечность как в до-, так и в послеоперационном периоде усугубляет явления регионарного остеопороза и ухудшает репаративную регенерацию в зоне повреждения.

Разнообразие техник хирургического лечения таких повреждений и большое количество различных имплантатов не исключает осложнений таких как: замедленное сращение переломов, образование ложного сустава, миграция металлоконструкций и т.д. [3]. У больных с остеопеническими изменениями костной ткани, а это практически весь контингент старческого возраста очень важно своевременно провести коррекцию расстройств репаративного остеогенеза [3,4]. Это важно для оптимизации процессов консолидации костной ткани и лечения остеопороза.

Основная задача в лечении таких больных скорейшая активизация пациентов, оптимизация консолидации переломов, профилактика расстройств репаративного остеогенеза.

Цель работы

Проанализировать результаты лечения больных старшей возрастной группы, лечившихся различными методиками. Оценить степень коррекции расстройств репаративной регенерации при использовании комбинированного препарата «Остеомед Форте» у вышеуказанной категории пациентов.

Материал и методы

При хирургическом лечении повреждений бедренной кости критично применять «адекватные» повреждению металлоконструкции. Надёжность фиксации отломков зависит от структуры костной ткани и типа повреждения. И если в острый период травмы на «качество кости» и геометрию излома отломков хирург повлиять не может, то на репозицию отломков, выбор имплантата и корректное расположение фиксатора обязан. Кроме того, проводимая в послеоперационном периоде коррекция репаративной регенерации препаратами кальция может в значительной мере нивелировать исходно «плохое качество» костной ткани у пациентов старшей возрастной группы [4]. В данную работу вошли результаты лечения 98 пациентов находившихся на лечении в городском ортопедо-травматологическом отделении с повреждениями проксимального отдела бедренной кости в период с 2015 по 2017 год. Из них мужчин – 24, женщин – 74. Возраст больных колебался от 59 до 89 лет. Для исследования были взяты истории болезни пациентов с изолированными переломами проксимального отдела бедренной кости. Как правило, превалировал низкоэнергетический механизм травмы, он был отмечен в 91% всех случаев. Все пациенты были поделены на две группы, в первой больные лечились оперативным путем, и их количество составило 80 человек. Во второй группе больные лечились консервативно всего 18 случаев. Все пациенты вошедшие в данное исследование лечившиеся консервативно и оперативно получали препарат «Остеомед Форте» для коррекции остеопенического синдрома и нивелирования расстройств репаративной регенерации.

В качестве данных контрольной группы были взяты результаты ретроспективного анализа историй болезни и амбулаторных карт пациентов с подобными повреждениями проксимального отдела бедренной кости, пролеченными ранее консервативным и оперативным методом и не получавших в процессе лечения препараты кальция. Кроме того, произведено сравнение полученного результата со среднестатистическими литературными данными срока консолидации отломков проксимального отдела бедренной кости.

В случае невозможности хирургического лечения или выбранного по показаниям консервативного метода пациенты с повреждениями вертельной зоны лечились методом постоянного скелетного вытяжения.

В первой группе оперативное лечение больным проводилось сразу после стабилизации общего состояния, коррекции имеющейся различной соматической патологии.

Время проведения хирургического лечения составляло в среднем от 2-х до 19 суток после травмы. У больных с переломами шейки бедра в возрасте от 59 по 65 лет, при отсутствии признаков выраженного остеопороза проводился остеосинтез. При переломах шейки бедра для предоперационного планирования использовались классификации Гарден и Пауэлс [6], и группы А.О. [6,7]. Повреждения вертельной зоны были так же классифицированы по системе А.О.

Согласно классификации АО переломы вертельной зоны типа А1 и А2.1 относили к стабильным, а остальные А2.2, А2.3 и вся группа А3 – к нестабильным. В соответствии с классифицированным типом повреждения подбирался фиксатор. Использовали канюлированные спонгиозные винты, фиксаторы DHS, проксимальные бедренные штифты(PFN-A).

При стабильных повреждениях использовали DHS конструкцию, при нестабильных применяли интрамедуллярные блокированные штифты (PFN-A). Оценку остеопороза проводили по данным рентгенографии согласно индексу Сингха [5,8], так как денситометрическая оценка у больных находящихся в стационаре в настоящий момент технически невозможна.

Системный и регионарный остеопороз наблюдался как в группе больных пролеченных консервативно, так и у оперированных больных. Данный факт особенно необходимо учесть при планировании тактики лечения таких пострадавших

Пациентам первой и второй групп в послеоперационном периоде проводилась коррекция расстройств репаративного остеогенеза препаратом «Остеомед Форте», производства компании ООО «Парафарм», г. Пенза. Использовали следующую схему: препарат назначался по две таблетки два раза в день на протяжении не менее 60 дней. В первой группе этапные осмотры и рентгеновский контроль производили через 1,2,3 и 6 месяцев с момента оперативного вмешательства.

Во второй группе срок контрольного осмотра и рентгенографии был аналогичным, но отсчитывали его с момента травмы. Так же у больных получавших лечение препаратом «Остеомед Форте» проводился контроль уровня сывороточного кальция при поступлении в стационар и через 2 месяца после травмы.

Результаты и обсуждение

При оценке результатов оценивались клинические и рентгенологические данные, а так же биохимический показатель уровня сывороточного кальция. Проведен комплексный анализ полученных результатов. Полученные цифровые данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием пакета Statistica 5.11 for Windows.

Для оценки отделенных клинических результатов лечения использовалась шкала Харриса и шкала боли ВАШ. Так же использовались рентгенограммы таза с захватом обоих тазобедренных суставов. По рентгенографическим данным оценивалась степень выраженности остеопороза на поврежденной и интактной стороне, так же была оценена степень консолидации зоны перелома. По рентгенограммам определялся индекс Сингха [6] согласно которому проводилось оценочное суждение о выраженности регионарного остеопороза. Кроме того, проводилось сравнение сроков консолидации отломков в исследуемых группах со средними статистическими сроками консолидации.

Выявлено, что в обоих группах, при поступлении в стационар у 70% пациентов высокий индекс Сингха и проявления регионарного остеопороза. У таких пациентов уровень сывороточного кальция у больных при поступлении в клинику был снижен до субнормальных значений. Его уровень составил в среднем 2,10 — 2,15 ммоль/л в первой и второй группах соответственно.

Алиментарный дефицит кальция является одним из факторов риска развития остеопороза и расстройств репаративной регенерации у лиц пожилого и старческого возраста. Приём препарата «Остеомед Форте» в дозе 2 таблетки 2 раза в день компенсирует дефицит кальция в организме и тем самым корригирует механизм ремоделирования кости и формирующегося регенерата. В клинике оптимизация регенерации кости и ремоделирования проявляются приближением срока консолидации переломов у лиц старческого возраста к нормальным, для данной нозологии переломов. Так же отмечено повышение объема и массы компактной и губчатой костной ткани, что критично для адекватной фиксации имплантатов в кости.

Применение препарата «Остеомед Форте» для профилактики расстройств репаративной регенерации кости у больных с повреждениями проксимального отдела бедра позволило одновременно провести эффективную терапию остеопороза и кальций дефицитного состояния в обоих группах, при одинаковой хорошей переносимости терапии в обеих группах.

При оперативном лечении пациентов с повреждениями проксимального отдела бедренной кости, при комбинированном использовании оперативных техник подразумевающих стабильную адекватную фиксацию повреждений и коррекцию дефицита кальция препаратом «Остеомед Форте» явления консолидации отломков были выявлены несколько раньше обычных сроков. Средний срок консолидации отломков у пациентов лечившихся оперативным методом уменьшился по сравнению со среднестатистическим по данной нозологии на 20 дней. По сравнению с контрольной группой в среднем достоверно на 17 дней.

При использовании DHS хорошие и удовлетворительные результаты получены у 89% пациентов лечившихся данной методикой. При интрамедулярном остеосинтезе хорошие и удовлетворительные результаты получены у 92% пациентов. При переломах шейки бедра и остеосинтезе винтами хорошие отдаленные результаты и консолидацию отломков наблюдали у 68% пациентов. Средний срок лечения у пациентов второй группы был меньше среднестатистического при данной патологии на 15 дней.

После приема препарата «Остеомед Форте» через 2 месяца наблюдалась нормализация концентрации кальция в сыворотке крови. Уровень сывороточного кальция у пациентов после лечения в среднем составил 2,30-2,38 ммоль/л в первой и второй группах соответственно.

Таким образом к 60 дням эксперимента степень нивелирования выявленных отклонений уровня сывороточного кальция у больных получавших «Остеомед Форте» был максимально выражен  по сравнению с группой больных не получавших препарат. Во временном интервале негативные изменения уровня сывороточного кальция регистрировались менее продолжительный период, чем в группе пациентов не принимавших препарат (до 60 дня). Вероятно, это связано с тем, что присутствие солей кальция в участке интенсивно протекающих процессов регенерации сглаживает системную реакцию скелета. Считаем, что моделирование процессов репаративной регенерации кости препарат «Остеомед Форте» оказывает за счет оптимального содержания цитрата кальциякоторый легко усваивается организмом и является важным компонентом протекания различных метаболических процессов организма [4,5].

Выводы

Сокращение срока консолидации отломков у пациентов принимавших «Остеомед Форте» в среднем на 15-20 дней, по сравнению со среднестатистическим сроком консолидации подобных травм и показателями контрольной группы показывает что препарат «Остеомед Форте» выражено моделирует процессы репаративной регенерации переломов бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста и стимулирует процесс консолидации отломков.

Сравнительно быстрая коррекция уровня сывороточного кальция у больных с системным остеопеническим синдромом к 60 дню приема препарата «Остеомед Форте» до уровня 2,30-2,38 ммоль/л, так же указывает на эффективность и высокую биодоступность препарата и опосредованно уменьшает срок лечения. Это в равной степени относится как к консервативному, так и к оперативному методу лечения данных повреждений. Таким образом «Остеомед Форте» может быть эффективно использован для терапии состояний связанных с дефицитом кальция и остеопороза у лиц пожилого и старческого возраста. Уменьшение сроков лечения, так же позволяет пациентам раньше вернуться к обычной жизни, что критически важно для возрастных пациентов.

«Остеомед Форте» использовался как эффективное адаптирующее средство, опосредованно ускоряющее социальную реабилитацию больных с повреждениями проксимального отдела бедра. Использование этого препарата особенно показано пожилым людям с системным остеопеническим синдромом и снижением уровня кальция в крови.