II. Как в системе ОМС традиции подменили право. Работа в ОМС: «по закону» или «по понятиям». Что выгоднее, что безопаснее?

Обязательное медицинское страхование в современной России было внедрено в систему здравоохранения в 1991 году, незадолго до распада СССР. Оно рождено в СССР, его внедряли люди, рожденные в СССР, с ментальностью, ценностями, знаниями, управленческим опытом, рожденными в СССР. Других людей на тот момент просто не было. Как они могли внедрить заимствованную из-за рубежа модель ОМС, построенную на принципах и праве иного, капиталистического мира? Только так, как учили в СССР, по традиции.

Традиция – сложившаяся система образцов, норм и т.п., которой руководствуется в своем поведении достаточно большая группа людей, она может быть настолько широкой, что охватывать все общество людей. Традиция, как правило, не осознается как нечто приходящее, временное, имеющее начало и конец. Традиции аккумулируют предшествующий успешный опыт коллективной деятельности и представляют собой проект предписания будущего поведения. (словарное толкование, философская энциклопедия)

Кроме того, внедрение системы ОМС стартовало в советском право- 13 вом пространстве. Новая Конституция нашей страны была принята лишь спустя 2 года, в 1993 году, а Гражданский Кодекс - лишь в 1994 году. Произошло изменение конституционного строя страны. Страна стала другая, изменилось все. Изменились основы экономического и политического уклада нашего государства. Только для ОМС это уже было поздно, оно уже работало в режиме советского делового и правового оборота, укрепляя традиции управления внутри самой системы ОМС.

Правовое регулирование здравоохранение советских времен характеризовалось закрытостью. Если вы рождены в СССР, попробуйте вспомнить хотя бы один правовой акт (приказ, закон, постановление) из сферы здравоохранения, с которым бы открыто знакомили граждан. Ни договоров на оказание медицинских услуг, ни информационных согласий, ни открытых правил лекарственного обеспечения - ничего иного подобного просто не существовало. Это считалось нормальным. Традиционно считалось, что здравоохранение - это специфическая отрасль экономики, где внутриведомственное правовое регулирование обособлено от общего правового пространства.

Поэтому с введением системы ОМС большое число участников, ответственных за ее развитие, не стали обременять себя постижением сути механизмов страхования, отраженных в новом законе «Об организации страхового дела в РФ» (1992 г.). Они не прочли и новый Гражданский Кодекс (1994г.), и тем более на стали разбираться в приоритетности прав и свобод, закрепленных новой Конституцией РФ. Знание п.1. статьи 41 Конституции РФ, где говорится о государственной гарантии бесплатной медицинской помощи, до сих пор среди многих руководителей считается достаточным. Все просто - там, где нет слова «медицина» и ему однокоренных, медицины не касается. С остальным пусть юристы разбираются. Но чем меньше объем новых знаний, тем прочнее укрепляются традиции; сами традиции препятствуют распространению новых знаний.

Низкому уровню мотивации к новым знаниям способствует и система назначения руководителей в здравоохранении. Здравоохранение - отрасль социальная, а потому политически ангажированная. Главное свойство руководителя в здравоохранении - преданность делу и партии власти. Партии со временем менялись, но принцип назначения в здравоохранении остается прежним: более профессиональным признается более преданный руководитель.

До сих пор считается, что хороший врач может стать хорошим главным врачом, хорошим руководителем, и простого врачебного опыта вполне достаточно, чтобы реализовать такой процесс, как медицинское страхование. Считается, что с этим разберется любой и здесь не требуется специального образования, медицинского достаточно. А вот членом команды может быть не любой, особенно в условиях «майских указов президента». В подтверждение вышесказанного вы легко можете сами из открытых источников проанализировать образование руководителей территориальных фондов ОМС, например, и их партийную принадлежность.

В управлении здравоохранением это сформировало крайне благоприятную почву для укоренения традиций и распространение их на все управленческие слои здравоохранительной отрасли. Действия по традиции, по понятиям, стали нормой поведения - эти действия понятны, всегда так делали; новое, непонятное, чуждое пугает, отрицается. И все бы ничего, но только новое - это и есть современное право, оно-то и отрицается.

Традиция – это укоренённый способ упрощенного понимания существующего порядка. Действуя по традиции, люди отказываются от бремени постигать смысл и суть нового. Традиция – это антагонизм прогрессивности и препятствие для рациональности. Традиции обладают силой авторитета, они подавляют инициативу, препятствуют любым изменениям, до полного их устранения.
(словарное толкование)

Основная проблема в том, что в системе ОМС традиции исказили русло правоприменительной практики. Сначала традиции игнорируют право; постепенно традиции подменяют право, выдают себя за закон, и в конце традиции становятся законом. Далее. Подобные изменения в здравоохранительной законодательной среде формируют конфликт с другими отраслями права, с другими действующими законами, включая положения Гражданского Кодекса РФ. На этой почве формируется и распространяется мнение о неком специфическом применении права (положений закона) в пользу сложившихся в здравоохранении традиций, обладающих силой авторитета, закрепленного «спецификой» и политической ангажированностью отрасли.

Эти явления могут наблюдать все, кто участвует и работает с системой ОМС. Вы считаете, что по закону должно быть так, но в здравоохранении свои законы, они могут противоречить всему, даже здравому смыслу. Работая в системе ОМС, необходимо уметь дифференцировать действия по традиции (понятиям) и действия по праву (закону). Для чего? Для того чтобы решить, как жить, работать, вести дела в системе ОМС: по закону или по понятиям. Уникальность здравоохранения в том, что и то, и то возможно, но и за то, и другое

Приведем несколько примеров.

По традиции (по понятиям, принято считать): ОМС - это государственное страхование, средства ОМС - государственные средства, оплата за счет средств ОМС - это оплата медицинской помощи за счет государственных средств, государственное финансирование здравоохранения.

По праву (по закону): ОМС - это вид социального страхования, личное страхование, обязательный характер которого установлен отдельным законом. Средства ОМС - это страховые средства, аккумулируемые в страховом внебюджетном фонде, оплата за счет средств ОМС - это страховое обеспечение, страховая выплата.

По традиции (по понятиям, принято считать): средства ОМС служат для финансирования медицинских организаций, участвующих в системе ОМС. Отказ, ограничение в оплате оказанной медицинской помощи воспринимается как отказ, ограничение в финансировании медицинской организации за счет средств ОМС. Отказ в оплате - отказ ЛПУ. Причины отказа всегда связаны с положением, позицией, поведением, непосредственно с самой медицинской организацией.

По праву (по закону): оплата за счет средств ОМС - это страховое возмещение (обеспечение) затрат, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованному лицу при наступлении страхового события. Отказ в оплате оказанной медицинской помощи - это отказ в страховом возмещении застрахованному лицу. Отказ в страховом обеспечении застрахованному лицу имеет свои, законом установленные обоснования. Отказ в оплате - отказ застрахованному.

По традиции (по понятиям, принято считать): объемы страхового возмещения (объемы оплаты медицинской помощи) распределяются по государственному заданию. Объемы страхового возмещения распределяются среди медицинских организаций как задания, т.е нормативнообязательные к выполнению. Объемы страхового обеспечения (медицинской помощи) измеряются в натуральном выражении: посещения, законченные случаи, койко-дни и т.п.

По праву (по закону): объемы страхового возмещения в системе ОМС рассчитываются и устанавливаются на застрахованное лицо, в программе ОМС, которая формируется и утверждается в установленном законом порядке. Термин «государственное задание» в законодательстве, регламентирующем деятельность в системе ОМС, не используется. Объемы страхового обеспечения измеряются в денежном эквиваленте.

По традиции (по понятиям, принято считать): ключевую функцию в распределении объемов медицинской помощи среди медицинских организаций (распределение страхового обеспечения) выполняют уполномоченные органы исполнительной власти, страховщик (ФОМС) не участвует в распределении страхового обеспечения. Уполномоченные посредники страховщика – ТФОМС – занимают, как правило, пассивную позицию и действуют в интересах органов исполнительной власти субъектов РФ, а не страховщика.

По праву (по закону): отраслевые органы исполнительной власти не являются ни участниками, ни субъектами ОМС. Система ОМС в части реализации медицинских услуг (страхового обеспечения) предполагает разделение функции Исполнителя и Заказчика.

По традиции (по понятиям, принято считать): страховое возмещение в ОМС реализуется страховщиком через каскад посредников - территориальные фонды ОМС (ТФОМС) и страховые медицинские организации (СМО).

ТФОМС - самостоятельное, не связанное со страховщиком юридическое лицо, государственная организация, выполняющая отдельные функции страховщика на территории субъектов РФ за вознаграждение. ТФОМС не имеют лицензии на страховую деятельность и действуют без лицензии.

СМО - самостоятельное юридическое лицо, частная организация, имеющая лицензию на страховую деятельность, но страховой деятельности не осуществляющая. Выполняет ряд функций страховщика, за вознаграждение осуществляет посредническую деятельность.

По праву (по закону): ОМС - составная часть, вид социального страхования. Посредническая деятельность в социальном страховании прямо запрещена законом.

По традиции («по понятиям», принято считать): в системе ОМС создается «согласительная» комиссия, в состав которой входят представители органа исполнительной власти, территориального фонда, СМО, медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций… Комиссия формирует соглашение о цене и распределении объемов медицинских услуг, оплачиваемых за счет средств ОМС между медицинскими организациями.

По праву (по закону): антимонопольное законодательство прямо устанавливает запрет на ограничивающие конкуренцию соглашения или согласованные действия органов государственной власти субъектов Российской Федерации и государственных внебюджетных фондов.

Подобных примеров можно привести еще не один десяток, подобные противоречия характерны не только для системы обязательного медицинского страхования, но и для всей системы здравоохранения, их масса. Однако, справедливости ради, стоит заметить, что всегда остается возможность следовать сложившимся традициям, а не противостоять им. И возможно, кто-то сочтет это более эффективным.

Чтобы достичь успеха при выборе этой тактики, следует понимать, что традиции управления в системе здравоохранения (в т.ч. в системе ОМС) основаны на государственном вертикально интегрированном административном методе. Он предполагает достаточно закрытый пул участников и свои правила, нормы поведения и делового оборота, отличные от тех, которые приняты в предпринимательской среде.

Вам придется приложить усилия, чтобы встроиться в этот пул участников и соблюдать принятые правила. Но это возможно. Необходим хороший административный ресурс и изменение правового поведения и системы ценностей. Каждый выбирает по себе. Это свободная страна.

Выводы:

1. На сегодняшний день система здравоохранения (в т.ч. система ОМС) - это одна из немногих отраслей экономики, которая находится под жестким влиянием и властью традиций советских времен.

2. Традиция - это антагонизм прогрессивности и препятствие для рациональности, прогрессивность и рациональность; это то, к чему стремится любая организация, основанная на частных инвестициях, в том числе медицинская организация.

3. Развитие любой системы в режиме «по традиции, по понятиям» характеризуется:

во-первых - замедленностью изменений или полным их отсутствием,

во-вторых - любая инициатива, даже закрепленная законным правом, подчиняется авторитету традиций.

4. Традиции склонны изменять «под себя», искажать русло правоприменительной практики. Это дезориентирует «частника», вступившего в ОМС.

«Частники» родились в новой, предпринимательской среде. Предпринимательская среда характеризуется крайне открытой правовой системой, она формирует современное правовое поведение «частника». Особенности «специфичного» правоприменения, широко распространенные в системе ОМС, формируют дисбаланс между тем, на что «частник» рассчитывает (его ожиданиями), и тем, с чем реально он сталкивается. Формируется среда взаимного непонимания, конфликтная среда.

5. Уравновешивание отношений между частниками и системой ОМС может развиваться по двум направлениям:

Первый - через суды, через решения ФАС, прокуратуры и т.п., то есть методом принуждения группы управленцев в системе ОМС к переходу на современный формат отношений, соответствующий действующему законодательству.

Следует отметить, что за последний год в этом направлении отмечается существенный прогресс. Суды все чаще стали принимать решения в пользу частников, даже несмотря на то, что в судебных заседаниях используются мнения «экспертов», поддерживающих противоположную позицию. Второй - через обсуждения, рабочие группы, методические совещания, дискуссии и т.п., то есть методом убеждения.

Второй путь нам кажется более конструктивным, а потому более эффективным и результативным. Делать это необходимо всем нам, для всех нас, в противном случае мы так и останемся в прошлом веке. Это одно из направлений деятельности Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения.

---

Продолжение следует...

Введение

I. Бюджетная и страховая модель социальной защиты населения при заболеваниях. Сравнительный анализ.

II. Как в системе ОМС традиции подменили право.

Работа в ОМС: «по закону» или «по понятиям»? Что выгоднее, что безопаснее.

III. Ключевые решения в системе ОМС.

1. Кто в ОМС главный? Кто все решает? С кем договариваться?

2. Почему застрахованный в системе ОМС не главный?

3. Как за счет «прикрепленных» управлять деньгами ОМС?

Способ первый. «Подушевое» финансирование.

Способ второй. Лечащий врач.

Способ третий. План - задание.

4. Наши выводы и советы.

IV. Кто в системе ОМС лишний.

V. Клиент в системе ОМС.

1. «Черный» клиент ОМС.

2. «Белый» клиент ОМС.

3. «Серый» клиент ОМС.

VI. Проблемы и пути решения.

VII. Поэтапный план реализации предложений.

Рабцун Евгений Анатольевич