V. Клиент в системе ОМС: «Белый» клиент ОМС

«Белый» клиент ОМС - это клиент ОМС, который не знает, что он клиент ОМС, либо который не умеет пользоваться ОМС.

Считается, что в ОМС застрахованы все, но знают об этом не все и еще большее число застрахованных по ОМС не умеет пользоваться и не пользуется ОМС. Те, кто знают об ОМС и умеют пользоваться ОМС - пользуются; те, кто не знает и не умеет - не пользуется ОМС.

В новом ОМС принцип «здоровый платит за больного» не работает, потому что, по новому закону об ОМС, ОМС могут пользоваться и больные и здоровые, при этом пользоваться в объеме без ограничений. ОМС давно разорилось бы как финансовая система, если бы все застрахованные знали об ОМС и умели им пользоваться. В новом ОМС за тех, кто пользуется ОМС, платят те, кто не пользуется ОМС. И не потому что здоровы, а потому что не знают, как пользоваться ОМС.

«Белый» клиент ОМС - это «финансовая опора» для страховщика.

У страховщика (ФФОМС) прямой финансовый интерес в слабой осведомленности застрахованных об ОМС. Меньше знают - меньше пользуются. Низкий уровень информированности об ОМС - это единственный способ, используемый страховщиком для сдерживания самих застрахованных в объеме потребления.

Страховщик в системе ОМС не может и не умеет управлять рисками наступления страховых событий (заболеваний). Профилактика (диспансеризация) как способ предотвращения заболеваний (страховых событий) в новом ОМС считается страховым событием и оплачивается страховщиком так же, как страховое событие.

«Белый» клиент ОМС, не умеющий пользоваться ОМС, за все платит сам, платит и в частных организациях, и в государственных ЛПУ. Он, конечно, что-то и слышал про ОМС, но предпочитает им не пользоваться, так как знает, что доступная медицинская помощь - это та, за которую он заплатил, а не та, которая бесплатна.

Казалось бы, «белый клиент» не дает возможности зарабатывать за счет средств ОМС, потому что он им просто не пользуется. Но государственные ЛПУ, работающие в ОМС со дня его основания, уже давно научились зарабатывать на слабой информированности клиента ОМС. Это приписки.

Про приписки в ОМС знают все.

Приписки делятся на те, которые официально разрешены, и те которые не разрешены. Официально разрешенные приписки - это «подушевое» финансирование поликлиник. Это когда поликлиника выставляет счет на оплату не только за тех, кто обращался за медицинской помощью (произошло страховое событие), но и за тех, кто за помощью не обращался (не было страхового события).

Такая оплата приписок открыто поддерживается страховщиком и позиционируется им как наиболее перспективная оплата в системе ОМС. В других видах страхования оплата страхового возмещения без наступления страховых событий признается грубым нарушением, а то и преступлением.

Это выгодно и для медицинской организации - получать оплату за тех клиентов ОМС, которые даже не знают о твоем существовании. Но выгодно далеко не всем. Если медицинская организация не имеет прикрепленного населения, а позиционирует себя как организация, оказывающая услуги, рекламирует их, приглашает клиентов ОМС на обслуживание и рассказывает им ,какие услуги можно получить за счет средств ОМС, - она работает против интересов страховщика.

В качестве ответных мер страховщик в работе с такими медицинскими организациями стремится занизить цену на медицинские услуги, реализуемые за счет средств ОМС, стимулируя отказ такой медицинской организации от участия в системе ОМС. Отказ медицинской организации от участия в ОМС выгоден страховщику. Отказавшись от ОМС, частная медицинская организация стимулирует клиентов ОМС оплачивать медицинскую помощь за счет личных средств и забыть про ОМС.

Для частных медицинских организаций работа с «белыми» клиентами ОМС тоже может быть выгодна, если достигнуть договоренности о массовом «прикреплении» застрахованных на медицинское обслуживание и «подушевую» оплату по приличному тарифу. Например, это могут быть жильцы новостроек-жилмассивов или работники крупных предприятий.

Из этого может получиться хороший взаимовыгодный проект, но как правило, власти субъекта РФ на это не идут. Причина: «прикрепленные» к частному ЛПУ открепляются от государственного ЛПУ, а это конкуренция за «подушевое» финансирование. И казалось бы, страховщику одинаково приятно, куда прикреплены его застрахованные, деньги для страховщика идентичные, а то и меньшие, а обслуживание даже лучше, но…

Следует помнить, что все ключевые решения в системе ОМС принимает не страховщик, а отраслевые органы управления исполнительной власти. Поэтому обо всем, что происходит в ОМС, нужно договариваться с отраслевыми органами исполнительной власти, соблюдая в первую очередь их интересы, и лишь потом интересы страховщика или застрахованных, и то если это не в противовес интересам исполнительной власти.

Пользуясь тем, что клиент ОМС обладает правом выбора врача, можно развернуть агитационную, рекламную работу и «прикреплять» население на медицинское обслуживание без уведомления отраслевых органов власти, независимо от их желания, по заявлению застрахованных граждан. Однако следует помнить, что в этом случае вам придется рассказывать клиентам ОМС о всех преимуществах ОМС. Таким образом, Вы «белых» клиентов ОМС переведете в «черных» или «серых» клиентов ОМС, а это уже другой уровень обращаемости и расходов. Государственные ЛПУ никогда не пользуются такой схемой.

... продолжение следует ...

Ссылки на предыдущие материалы из методических рекомендаций по работе частников в системе ОМС:

Введение

I. Бюджетная и страховая модель социальной защиты населения при заболеваниях. Сравнительный анализ.

II. Как в системе ОМС традиции подменили право.

Работа в ОМС: «по закону» или «по понятиям»? Что выгоднее, что безопаснее.

III. Ключевые решения в системе ОМС.

1. Кто в ОМС главный? Кто все решает? С кем договариваться?

2. Почему застрахованный в системе ОМС не главный?

3. Как за счет «прикрепленных» управлять деньгами ОМС?

Способ первый. «Подушевое» финансирование.

Способ второй. Лечащий врач.

Способ третий. План - задание.

4. Наши выводы и советы.

IV. Кто в системе ОМС лишний.

V. Клиент в системе ОМС.

1. «Черный» клиент ОМС.

2. «Белый» клиент ОМС.

3. «Серый» клиент ОМС.

VI. Проблемы и пути решения.

VII. Поэтапный план реализации предложений.

Рабцун Евгений Анатольевич