Как бесплатно провести экспертизу качества оказанной медицинской помощи в системе ОМС?

Пациент с полисом обязательного медицинского страхования обладает правом не только на получение бесплатной медицинской помощи, но и правом получить информацию об ее качестве.

Это право реализуют страховые медицинские организации, призванные Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях.

Для этого в каждом регионе создается территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертом является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Как правило, эксперты работают в должности заведующих профильных отделений медицинских организаций, могут быть преподавателями медицинских ВУЗов с учеными степенями, обладают высшей квалификационной категорией, т.е. по сути своей являются высококлассным профессионалами клиницистами в узкой области медицины, в которой специализируются.

Для того, чтобы экспертиза качества оказанной медицинской помощи была проведена - требуется обращение застрахованного в страховую медицинскую организацию, причем в письменной форме.

Ниже примерный образец заявления.

Новосибирский филиал «ВТБ-медицинское страхование»

Застрахованной Ивановой Марины Валерьевны

630019, Новосибирск, ул. Ленина 3 кв.18

полис ОМС 5558912385712538

Заявление

о проведении экспертизы качества медицинской помощи

По беременности я наблюдалась в женской консультации родильный дом № 8, беременность протекала в рамках физиологической, все рекомендованные обследования, рекомендации и иные назначения я выполняла добросовестно.

14 января 2018 года я была доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом № 8, где через естественные родовые пути родила мальчика 4230 г. / 57 см. Перед родами я проинформировал медицинских работников о том, что по предыдущим родам у меня плохо отходил послед.

Во время родов произошли очень значительные разрывы промежности, вследствие чего было выполнено оперативное вмешательства по ее ушиванию под общим наркозом.

В роддоме я находилась по 27 января 2018 года и была выписана с рекомендациями снятия швов на 10 – е сутки в женской консультации.

В ночь с 1 на 2 февраля 2018 года у меня поднялась температура до 39 С, и я 23 декабря обратилась в родильный дом № 8, где мне было проведено гинекологическое УЗИ по результатам которого со слов врача оснований для госпитализации в этот же день не было, мне рекомендовала врач обратиться для госпитализации на следующий день - 2 февраля.

В эту ночь температура тела повысилась до 40 С и супруг вызвал мне бригаду скорой помощи.

Медицинские работники бригады скорой с помощью лекарственных средств частично снизили мне температуру и доставили 2 февраля в больницу скорой медицинской помощи где я находилась в гинекологическом отделении для больных с гнойными заболеваниям с 2.02.18 по 23.02.18 с диагнозом острый послеродовой эндометрит на фоне остатков плацентарной ткани, кровотечение, гематоометра, маточно-трубный рефлюкс, гемоперитонеум, ДВС-синдром, анемия тяжелой степени, швы промежности.

15 февраля мне была выполнена диагностическая лапароскопия, по результатам которой выявлено обильное кровотечение со скоплением крови в брюшной полости в связи с чем мне в срочном порядке было проведено нижнесрединное чревосечение и из-за ДВС-синдрома удалена матка с трубами.

По результатам гистологического исследования имели место остатки плацентарной ткани с тромбированными сосудами.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и пп. 20-27 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

Прошу

Провести, целевую экспертизу качества медицинской помощи, оказанной мне

- в родильном доме № 8 за период с 14.01.2018 г. по 27.01.2018 г. на предмет правильности, своевременности диагностических мероприятий по выявлению остатков плацентарной ткани;

- в родильном доме № 8 за 1-2 февраля 2018 года на предмет правильности, своевременности диагностических и лечебных мероприятий по выявлению и предотвращению послеродового гнойно-воспалительного заболевания (острого послеродового эндометрита на фоне остатков плацентарной ткани);

- в больнице скорой медицинской помощи за период с 02.02.18 по 23.02.18 на предмет правильности, своевременности диагностических мероприятий по выявлению послеродового гнойно-воспалительного заболевания (острый послеродовой эндометрита на фоне остатков плацентарной ткани), правильности и своевременности диагностических и лечебных мероприятий по предотвращению его осложнений;

и при выявлении дефектов медицинской помощи в РД № 8, БСМП - их влияния на необходимость экстирпации матки с трубами.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи прошу также проинформировать - отвечает ли оказанная мне медицинская помощь в родильном дом № 8, БСМП требованиям надлежащего качества?

подпись Иванова М.В.

21 сентября 2018 года

Данное заявление направляется заказным письмом на почтовый адрес страховой медицинской организации либо вручается лично сотруднику компании в ее офисе, либо отправляется через сервис обращений сайта страховой компании (рекомендуется через 2-3 после отправки уточнить – поступило ли обращение).

Согласно Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" дается три дня на регистрацию обращения и по общему правилу не позднее 30 дней с момента регистрации должен быть дан ответ по существу поставленных в обращении вопросов. В исключительных случаях срок ответа может быть продлен еще на 30 дней, но об этом заявителю должно быть сообщено.

Проведение экспертизы качества медицинской помощи не влечет каких-либо расходов для пациента. Оплату эксперту проведет страховая медицинская организация. Она же запросит медицинскую документацию пациента и передаст эксперту для проведения исследования.

О том, какой может быть ответ и как им можно будет воспользоваться – в следующих публикациях.

Подписывайтесь на канал медицинского юриста, ставьте лайки, делитесь публикациями!

© Алексей Панов, 2018