Нулевой пациент или мойте руки перед едой...

16 February 2019

На это раз - вполне себе детективная история.

1906 год. Ойстер-Бэй, Лонг-Айленд, штат Нью-Йорк.
Устричный залив в то время считался одним из престижнейших районов. Тот факт, что это место облюбовал сам президент США Теодор Рузвельт, уже о чём-то говорит. С 1902 по 1908 гг, Сагаморский холм был известен, как «Летний Белый дом».

Многие дома на побережье Атлантического океана сдавались и в тёплое время года этот район был очень популярен. Банкиры, политики, известные актёры, бизнесмены...

В одном из таких фешенебельных особняков случилось чп.
Шестеро из одиннадцати проживающих в доме: жена и две дочери банкира Чарльза Генри Уоррена, а также садовник и две служанки, заболели. Практически одновременно (с 27 августа по 3 сентября)

Лихорадка, общее недомогание, головные боли, ломота, жидкий стул вперемешку с запорами, метеоризм... А ещё - сыпь на коже тела. Заключение врача - брюшной тиф.

Брюшной тиф? Смертельное и быстро распространяющееся заболевание связывали с бедностью и антисанитарией, что в таком элитном районе было просто исключено.

Все претензии были предъявлены хозяину дома - Джорджу Томпсону, т.к очаг инфекции скорее всего был в доме или на его территории. Тот клятвенно заверял, что никакой инфекции до этого случая не было.
Обнаружение такой болезни, грозило громким скандалом, а значит - крахом для бизнеса, поэтому Томпсон подключил к расследованию лучших специалистов.

Заключение, что вспышка инфекции могла быть вызвана грязной водой, никого не устраивало. И вода, и канализация были на высшем уровне. Что-то не складывалось.

Одним из привлечённых специалистов, оказался инженер санитарного департамента Министерства здравоохранения Нью-Йорка, некто - Джордж Сопер. Он подошёл к делу более основательно.

George A. Soper (1870—1948)
George A. Soper (1870—1948)

Опыт у него был. В своё время, работая в Колумбийском университете, Сопер защитил диссертацию именно по путям распространения брюшного тифа.

Для начала Сопер проверил чистоту питьевой воды. Убедился, что сточные воды не попадают в питьевую ( с помощью красителя, который он спустил в унитаз).
Была проверена и вода залива, для чего были исследованы моллюски - обитатели местного пляжа.
Другой версией заражения была пища. Кухня, припасы, холодильники...
Бактерий нигде не было.
Оставались люди. До вспышки тифа, в ближайшем окружении никто не болел.

Зная о том, что клинические признаки болезни появляются не сразу, а примерно через три недели после заражения, он начал второй этап расследования.
Для начала, Сопер узнал, что незадолго до вспышки инфекции в доме был ещё один человек - кухарка Мэри Мэлон. Её нанимали на время, а затем она уволилась. Где она теперь - никто не знал.

Затем, Сопер поднял материалы о вспышках брюшного тифа в штате Нью-Йорк за последние несколько лет. А точнее - с 1900 года.
И кое-что показалось ему интересным.

На этом можно было бы сделать остановку. Типа - конец первой серии. Но вам наверное интересно узнать, что же он там обнаружил?

Небольшие вспышки брюшного тифа периодически наблюдались в разных городах штата. Никакой эпидемии. Спорадические случаи. Разные города, разные семьи. Но было одно, что их объединяло - в каждой из этих семей, работала одна и та же кухарка - та самая Мэри Мэлон.

Mary Melon
Mary Melon

Как и многие её знакомые, Мэри эмигрировала в США из Северной Ирландии. Было это в 1884 году, когда ей исполнилось 15 лет. Умеющая хорошо готовить девушка, быстро находила работу в богатых домах. Информации - почему она не задерживалась на долго, я не нашёл. Может быть искала лучшее, может быть не уживалась на одном месте (характер был тот ещё). Не знаю. Но это не главное. Во всех домах, где она работала, люди заболевали тифом. За 7 лет - 22 случая. Один человек погиб.

В общем, все следы вели к Мэри, но она пропала. Начались поиски.
В марте 1907 года он её нашёл.
Мэри работала в доме Уолтера Боуэна и в принципе, ни от кого не скрывалась.
Как вы уже наверное поняли, работала на кухне и была удивлена и возмущена, когда Сопер объяснил цель своего визита.
Ей объявили, что она болеет тифом и предлагали пройти обследование! Все необходимые инструменты и пробирки, Сопер принёс с собой.
Горячая ирландка, схватив первую попавшуюся вилку и угрожая расправой, выдворила незнакомца.

На следующий день, Сопер пришёл вновь, но в компании с местным доктором Бертом Хоблером. Вторая попытка тоже закончилась ничем.

Пришлось обратиться в Департамент здравоохранения Нью-Йорка. На этот раз к Мэри направили официального представителя - доктора Жозефину Бейкер. И вновь - категорический отказ.

Пришлось вызывать на подмогу пятерых полицейских и фельдшеров скорой помощи.
Дверь на кухню пришлось взламывать, но Мэри там не оказалось. Её не было ни в доме, ни на территории участка. Следы вели к соседям. Нужен был ордер на обыск.

Лишь поздним вечером, её обнаружили в сарае.

Мэри оборонялась как дикий зверь, но в итоге её скрутили и погрузив в карету скорой помощи, повезли в больницу.

кадр из фильма
кадр из фильма

Как вспоминала сама Бейкер: "Я буквально сидела на ней до самой больницы. Это было похоже на путешествие в клетке с сердитым львом».

Обследование подтвердило наличие в образцах её стула возбудителя брюшного тифа - Salmonella enterica typhi.

 Не все сальмонеллы вызывают брюшной тиф. Только - Salmonella enterica serovar Typhi
Не все сальмонеллы вызывают брюшной тиф. Только - Salmonella enterica serovar Typhi

Сама Мэри была вполне здоровой и ни на что не жаловалась. Тем не менее, законы штата позволили направить её в инфекционную больницу на острове Норт-Бротер в проливе Ист-Ривер.
Небольшой остров был полностью изолирован от материка и в 1885 году на его территории было открыто инфекционное отделение госпиталя Риверсайд, специализированное для больных оспой.

Как уже упоминалось, Мэри ни на что не жаловалась. Сильная и строптивая, она доставляла немало хлопот своим "надзирателям". Лечения тифа, как такового, в то время не существовало. До начала эры антибиотиков было ещё более 20 лет. Постельный режим, изоляция и ожидание.

Мэри была убеждена, что стала жертвой какого-то заговора.
«У меня никогда в жизни не было брюшного тифа! Я всегда была здорова! Почему со мной обращаются, как с прокаженной?»

В течении двух лет наблюдения, болезнь никак себя не проявила. Регулярное еженедельное обследование на наличие salmonella enterica, давало противоречивые результаты. Из 163 проведённых анализов, в 120 - результат был положительным, а в 43 - отрицательным.

В 1909 году, Мэри каким-то образом узнала об этом и настояла на обследовании в независимой лаборатории. И ей повезло. Анализ был отрицательным. Сальмонеллу не нашли. Мэри подала в суд на Департамент здравоохранения Нью-Йорка.

Процесс был громким. Газеты пестрели громкими заголовками, и про Мэри узнали далеко за пределами штата. Название одной из статей "Тифозная Мэри" ушло в народ и теперь это прозвище Мэри будет носить всю жизнь.

Как выяснилось в процессе расследования, Мэри понятия не имела о гигиене. Когда на одном из судебных заседаний у неё поинтересовались: моет ли она руки после посещения дамской комнаты?, Мэри ответила: «Да что вы, сэр! Что я, грязнуля какая, что ли, руки после этого мыть?».

Вердикт суда: действие врачей, поместивших Мэри в карантин, признать правильным. И Мэри вновь вернулась на остров Норт-Бротер.

Мэри (четвёртая справа), по возвращении на остров
Мэри (четвёртая справа), по возвращении на остров

Время шло, но ничего не менялось. И лечащий врач принял решение выпустить Мэри на свободу, если она пообещает не работать с продуктами питания и примет во внимание все гигиенические и санитарные постулаты, с которыми её ознакомили за эти годы.
И она с радостью присягнула в этом на Библии.
19 февраля 1910 года "Тифозная Мэри" вернулась на материк.

На этом месте, можно было бы поставить точку, но...
В общем, представляю вам новый сезон этого сериала.

В 1915 году 25 пациенток Женской больницы Слоана (достаточно известной клинике акушерства и гинекологии) заболели брюшным тифом. Две из них скончались. Началось расследование.

Источником тифа оказалась недавно нанятая в больничную кухню повариха. Некая Мэри Браун. Не догадались ещё кто это? Да, это была наша Тиффозная Мэри.

После того, как её выпустили, она на самом деле решила больше не работать на кухне. Жить на что-то нужно и Мэри начала работать прачкой.
Оплата этой работы, не шла в сравнение с прежней и по истечении 5 лет, она решила что выздоровела (хотя никогда и не признавала себя больной) и может найти себе что-то поприличней.

Все её осуждали. Если раньше бедная ирландская девушка и вызывала сочувствие, на этот раз общественность отвернулась от неё. Она знала, что заразна, её предупреждали, в конце концов Мэри клялась на Библии! Вот и имя сменила... Явно - с умыслом.

Общественная угроза N1! - теперь появились и такие заголовки.

Мэри возвращается на ненавистный остров, где она проведёт всю оставшуюся жизнь. Долгих 23 года.
За это время она стала медсестрой, работала лаборантом местной лаборатории и даже проработала больничным помощником.

1932 год. Мэри справа
1932 год. Мэри справа

Журналисты время от времени навещали её. Правда интервью брали находясь на некотором расстоянии.

11 ноября 1938 г., в возрасте 69 лет, Тифозная Мэри умерла. Не от тифа, а от воспаления легких.
Вскрытие показало наличие колонии бактерий salmonella enterica typhi в желчном пузыре. Труп кремировали, а урну с прахом замуровали в стене кладбища Сент-Реймонд в Бронксе.

На «совести» Тифозной Мэри 47 заражённых, трое из которых погибли.

Вполне возможно, что жертв было больше.
В те годы (1910 - 1915) в Нью-Йорке было зарегистрировано ещё несколько вспышек брюшного тифа. Источники заражения выявлены не были. Кто знает, возможно и там нанимали кухаркой какую нибудь ирландку? Поменять имя в то время проблемы не составляло. И по крайней мере однажды, Мэри этим воспользовалась.

Так или иначе, Мэри Мэлон является первым человеком, признанным бессимптомным носителем инфекционного заболевания. Понятие "носительства" до этого вообще не существовало.

По одной из версий, её мать болела тифом во время беременности и Мэри могла родиться уже инфицированной. И всю жизнь была ходячим очагом инфекции.
Были у Мэри и "последователи". Тот же "Тиффозный Джон", например. Но Мэри Мэлон - всё же самый известный в истории суперраспространитель инфекционных заболеваний.

Можно я про клинику писать не буду? И так много получилось.
Но кое-что напомню:

Бактерии брюшного тифа (Salmonella enterica Typhi) попадая во внешнюю среду сохраняют жизнеспособность довольно долго: в пресной воде водоемов - до месяца, на овощах и фруктах — до 10 дней, быстро они размножаются и накапливаются в молочных продуктах.

Инфекция передаётся от больного (в том числе и от носителя) - здоровому фекально-оральным путём (грязные руки). После перенесённой болезни остаётся стойкий иммунитет. Заболевание имеет сезонный характер. Чаще всего болеют летом и осенью.

От себя хочу добавить.

В СССР, в каждом ОКВД, была так называемая "оперслужба". Подразделение было предназначено для быстрого выявления источника заражения венерическим заболеванием или его контактов, с целью - предотвращения распространения инфекции. Около года врачом оперслужбы проработал и ваш покорный слуга.
Было это где-то в 1988-89 гг.

90-е и 00-е, запомнились огромным ростом заболеваемости сифилиса. Можно сказать, что была эпидемия сифилиса. Мы (студенты и молодые врачи) до этого сифилис видели только на картинках. Единичные случаи, конечно были, но в таком количестве! И в разных формах.

Причём здесь сифилис?

Запомнился один случай. За одно лето мы разыскали и доставили в вен. отделение около 150! человек, бывших в половом контакте с одной больной сифилисом. Чем не суперраспространитель?!

Мэри Мэлон ещё называют первым Нулевым пациентом (англ. index case, patient zero).
Это - первый заразившийся человек в популяции эпидемиологического расследования, т.е. - тот, с кого началась эпидемия или значимая вспышка инфекции. В свою очередь, тех, кто заразится непосредственно от него, называют "первичными пациентами"

эпидемическая кривая
эпидемическая кривая

Интересно получается: человек долгие годы или даже, как случилось с Мэри - всю жизнь, может носить в себе болезнетворные микроорганизмы и сам при этом не заражается. Но других при этом заразить может. Носительство, как феномен ещё не очень хорошо изучен.

В 2013 г. группа микробиологов университета Сан-Франциско в ходе экспериментов с белыми мышами, немного приблизились к решению этой загадки. Подопытные мыши, заражённые salmonella entericaTyphi , как и положено - заболели тифом, но некоторые из них, подобно Мэри, стали носителем инфекции.

Не буду лезть в дебри.
Любое инфицирование подразумевает защитную реакцию. Одними из первых реагируют макрофаги - особые клетки иммунной системы, которые буквально "пожирают" патогенные микроорганизмы, а заодно и различный клеточный "мусор".
Оказывается, salmonella entericaTyphi в некоторых случаях, не уничтожается макрофагами, а проникнув в макрофаг, поселяется в нём.
Размножаясь и питаясь за счёт макрофага (можно назвать его в данном случае - "клеткой хозяином"), сальмонеллы само собой воздействуют и на обмен веществ в этих клетках, что можно зафиксировать изменением уровня белка PPAR-гамма (ответственного за метаболизм макрофагов). Это и выявили в Сан-Франциско.

Но это только "верхушка айсберга" и многое ещё требует объяснений.

На сегодняшний день, по данным ВОЗ, ежегодно брюшным тифом заражается около 16 миллионов человек. Несмотря на наличие средств борьбы с этой инфекцией, ежегодно сальмонеллы убивают больше 600 000 человек.