Информативная статья "Болезни глаз у детей".

Косоглазие и амблиопия часто сопровождают различные неврологические заболевания. Одним из распространенных заболеваний ЦНС является, в частности, детский церебральный паралич (ДЦП), частота которого достигает четыре с половиной случая на тысячу детей, причем косоглазие и амблиопия наблюдаются почти у каждого второго ребенка.

Надо отметить, что заболевания ЦНС нередко сопровождаются такими функциональными расстройствами, как нарушение внимания и моторики рук, снижение интеллекта, что значительно затрудняет проведение плеопто-ортоптического лечения косоглазия и амблиопии у ребенка. Это свидетельствует о необходимости комплексного (офтальмологического, нейрофункционального, психологического) обследования таких детей.
Офтальмологическое обследование обычно содержит: визометрию (бинокулярную, монокулярную, когда нужно - с вынужденным поворотом головы), замер угла косоглазия, оценку состояния подвижности глазных яблок и конвергенции, исследования состояния бинокулярного зрения на кольоротест и синоптофору, рефрактометрию в условиях циклоплегии, биомикроскопию, офтальмоскопию. При обнаружении аномалии рефракции используется соответствующее лечение.

Очень важны дополнительные методы исследования: определение степени интеллектуального развития ребенка (задержка психического развития - ЗПР; задержка психического и речевого развития - ЗПРР; дебильность), определение фактического интеллектуального возраста ребенка (по заключению психоневролога и олигофренопедагога), оценка состояния моторики рук (по заключению невропатолога), оценка внимания (по заключению психоневролога или ориентировочных тестов, которые можно осуществить в кабинете офтальмолога). Важное значение имеют нейрофункциональные методы обследования: электоэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), эхоэнцефалоскопия (ЭХО), исследование ЗВП, по показаниям - МРТ головного мозга.
Указанные обследования позволяют осуществить индивидуальный подбор методов плеопто-ортоптического лечения с учетом психоневрологических и моторных поражений ребенка.

По некоторым данным, касающихся детей с ДЦП, нарушение интеллекта отмечено у 73% детей, из них: ЗПР - у 35%, ЗПРР - у 33%, дебильность - 5%. Внимание было сосредоточенным только у 13% больных, слабо рассеянным - у 44%, рассеянным - у 43%. Значительно страдала моторика рук: нарушение грубой моторики зарегистрировано у 31% детей, нарушения мелкой моторики - у 54%, нормальная моторика отмечена лишь у 15% человек.
Эффективность плеоптического лечения при некомпенсированном гипертензионно-ликворном синдроме (ГЛС) может нивелироваться из-за негативной динамики в ходе сопутствующей частичной атрофии зрительного нерва. При компенсированном ГЛС выбор плеоптических методов осуществляется индивидуально по определенным принципам.

Особое значение при лечении амблиопии приобретает полупрозрачная окклюзия лучшего глаза с дозированным снижением светопропускания (полную прямую окклюзию дети с расстройствами нейропсихофункционального состояния обычно переносят плохо). Используя полупрозрачные пленки с различной степенью светопропускания, добиваются искусственного «снижения» зрения лучшего глаза таким способом, чтобы его острота зрения была примерно на 0,1-0,2 ниже, чем на амблиопическом глазу, который на период окклюзии становится доминирующим.

По мере стабилизации остроты зрения амблиопического глаза пленку меняют таким образом, чтобы сохранялась небольшая разница в остроте зрения между глазами, при сохранении доминантности амблиопического глаза.
На выполнение таких упражнений, как преподавание мозаики, собирание пазлов, рисование, обводка контура, локализация предметов на плоскости и в пространстве, используемых на плеоптических аппаратах (амблиотренер, бивизиотренер), влияет нарушение моторики рук. У больных ДЦП с нарушением мелкой моторики рук при небольшой помощи со стороны медицинского персонала проведение плеоптических упражнений является эффективным.

Кроме того, нарушение мелкой моторики хорошо нивелируется при обводке контуров, перемещении и совмещении мелких объектов, рисовании с помощью манипулятора (компьютерная мышка) в ряде компьютерных программ плеопто-ортоптического направления. Преимуществом применения манипулятора (компьютерной мышки) является возможность использования плеопто-ортоптических компьютерных методов у детей не только с нормальной моторикой рук, но и с тремором и нерезко выраженными гиперкинезами. У детей, которые имеют грубые моторные нарушения рук с выраженной спастикой, выраженными гиперкинезами или гипотонией, применение методов, улучшающих различительную способность сетчатки, является затрудненным и малоэффективным.

При осуществлении упражнений по развитию фузионных резервов на синоптофоре также учитывают состояние моторики рук ребенка, а при грубом ее нарушении и при гиперкинезах движение оптических головок на синоптофоре корректируется медперсоналом под контролем наличия слияния со слов ребенка.

Лечение на распределителе полей зрения проводят детям с нормальной моторикой рук или с нарушением мелкой моторики. Проведение лечения невозможно при треморе рук и наличии гиперкинезов.

При проведении плеоптических упражнений, особенно контурной обводки и рисования, у детей, которые имеют рассеянное внимание, нужна постоянная словесная мотивация со стороны медперсонала для привлечения внимания ребенка. Для активации внимания при лечении детям с ДЦП применяют короткие (три-пять секунд) звуковые сигналы в течение выполняемого упражнения. Существует также способ активации внимания при проведении лечения у детей с ДЦП, отличающийся тем, что до начала лечения определяют, на какой тип мелодии ребенок реагирует, подбирают мелодию, приятную для этого ребенка, разбивают ее на отдельные звуковые сигналы (рингтоны) продолжительностью по три-пять секунд и в хаотичном порядке записывают на звуковое устройство, которое при нарушении фиксации объектов, предъявляемых ребенку (рисунки, буквы или предметы), размещают в направлении фиксации этих объектов и подают звуковой сигнал с одновременным словесным сопровождением. Звуковой сигнал может применяться также и при правильном выполнении задания.

При развитии рефлекса бификсации ребенку показывают тест-объекты, которые светятся (загораются на примерно пять секунд с интервалом в две секунды), что создает дополнительные условия для активации внимания.
При применении мускул-тренера на фоне стандартной диодной подсветки (огонек движется) используют звуковой сигнал в течение трёх-пяти секунд при загорании лампочки в точке крайнего отведения глаза.
Для улучшения функции глазодвигательных мышц (особенно при паретическом косоглазии) используют электростимуляцию. Вместе с тем не рекомендуется проводить ее детям, у которых по данным ЭЭГ выявляются эпилептоформные очаги, поскольку пароксизмальная активность является абсолютным противопоказанием для проведения электропроцедур.

По некоторым данным, адаптация методов аппаратного плеоптического лечения в нейропсихофункциональных состояниях больных способствовала повышению усредненных уровней остроты зрения у детей с амблиопией высокой, средней и слабой степени соответственно в 2,2, 1,9 и 1,3 раза. Значительная частота достигнутого в результате лечения повышения остроты зрения (49% у детей 3-7 лет и 71% - у детей старше 7 лет) свидетельствует о целесообразности его проведения у детей с ДЦП как в дошкольном, так и школьном возрасте.
Адаптация методов ортопто-диплоптического лечения детей с неврологическими заболеваниями и косоглазием в их нейропсихофункциональном состоянии приводит, по данным исследователей, к устранению косоглазия у 21% детей, уменьшению девиации - у 32%, достижению устойчивого бинокулярного зрения - у 12% и одновременного зрения - у 25% больных.