Про резус – конфлікт

За останній час з’явилося дуже багато чуток про так званий резус-конфлікт і груповий конфлікт. Варто жінці дізнатися, що у неї резус-негативна група крові, у неї  трапляється мало не істерика: “Мені загрожує резус-конфлікт! Я не зможу виносити вагітність!”.

Доходить до того, що деякі жінки кажуть, що їм протипоказано вагітніти, бо у них резус-негативна група крові. Багато лікарів приводять настільки абсурдні пояснення, що дивуєшся часом, до чого доходить людська фантазія.

А що ж говорять дані сучасних медицини і науки? Я постараюся вам пояснити, що не все так страшно щодо резусу і груп крові, як іноді ви читаєте про це, або чуєте від знайомих і друзів.

Материнською алло-імунізацією (ізо-імунізацією, сенсибілізацією) називається стан жінки, коли її захисною системою виробляються антитіла (імуноглобуліни IgG) на сторонні червоні кров’яні тільця (еритроцити).

У народі, так і серед лікарів, поширена назва “груповий, або резусний конфлікт”, що застаріло і неточно. Чужорідні еритроцити можуть потрапляти в організм вагітної жінки при переливанні крові та продуктів крові, і від плоду під впливом різних факторів.

Таким чином, щоб почалося вироблення антитіл матір’ю, що можна визначити за допомогою серологічних аналізів, еритроцити плода повинні потрапити в кров’яне русло матері.

Найчастіше еритроцити плоду потрапляють в кров’яне русло матері при перериванні вагітності (аборти, викидні), кровотечах (відшарування плаценти спонтанне, або в результаті травми), хірургічних процедурах (паркан ворсинок хоріона, амніоцентез, кордоцентез, ручне відділення плаценти, лазерна коагуляція судин плаценти, або пуповини , ін.), позаматкової вагітності.

Захисна система жінки виробляє антитіла на специфічні агенти (антигени), розміщені на поверхні еритроцитів плоду. Ці антитіла відносяться до групи IgG, а значить, можуть проникати через плаценту і потрапляти в кров’яне русло плоду.

При прогресуючій вагітності, або при наступних вагітностях і наявності плоду-носія певних видів антигенів, материнські антитіла руйнують еритроцити плоду, викликаючи недокрів’я (анемію) плода, яка може бути слабо вираженою або супроводжуватися водянкою плода, що в свою чергу може привести до його загибелі із-за серцево-судинної недостатності. Такий стан називається гемолітичною хворобою плода.

У новонароджених дітей теж може бути гемолітична хвороба, яка часто проявляється жовтяничним забарвленням шкіри дитини і підвищеним рівнем особливої ​​речовини в крові – білірубіну. На жаль, багато лікарів не знають, що є мінімум п’ять видів жовтяниць новонародженого, і найчастіше ці жовтяниці дуже безпечні, а гемолітична жовтяниця, яка потребує переливання крові, зустрічається нечасто – 1-2 випадки на 10 000 новонароджених.

До впровадження в практику профілактики “резус конфлікту” введенням антирезусних антитіл жінкам в певних випадках, 1% всіх вагітностей протікав з проявами антирезусної сенсибілізації, тобто появою антирезусних антитіл в крові матері. Зараз, завдяки своєчасній профілактиці, резусна сенсибілізація зустрічається в 10 випадках на 10 000 пологів.

Сенсибілізація матері залежить від кількості вагітностей. Якщо до вагітності резус-негативної жінки не вводилася кров і продукти крові (переливання крові, плазми крові, введення еритроцитарної маси), то в її сироватці анти-резусні антитіла повинні бути відсутніми.

Тому навіть якщо при першій вагітності в кров матері потрапляють еритроцити плоду, виникнення гемолітичної хвороби новонародженого малоймовірно. При нормальному перебігу першої вагітності (без кровотеч) еритроцити плоду можуть потрапити в організм матері під час пологів, що не є небезпечним ні для матері, ні для новонародженого. У такої дитини не може бути гемолітичної хвороби новонародженого, хоча можуть бути інші види жовтяниць.

Теоретично, перша вагітність при відсутності попередньої сенсибілізації продуктами крові не може протікати з вираженою гемолітичною хворобою плоду (або як кажуть в народі, з конфліктом). Навіть якщо протягом вагітності у кров’яне русло матері і потрапляють поодинокі еритроцити плоду, організм матері виробляє мінімальну кількість антитіл, які, хоча і переходять через плаценту і потрапляють в організм плоду, проте вони не викликають його анемію. Чим більше вагітностей, тим більший ризик сенсибілізації, а значить, і збільшується ризик виникнення гемолітичної анемії плода.

Важливо розуміти, що у резус-негативної жінки і резус-позитивного батька шанс зачаття резус-позитивної дитини може бути зовсім не високий. Тому надмірне захоплення численними визначеннями титрів антитіл або інші методи обстеження резус-негативних жінок вельми невиправдані.

Інша груба помилка, заснована на незнанні питання, це визначення титру антитіл (анти-резусних  групових) у батька дитини! Необхідно пам’ятати, що антитіла в організмі матері виробляються на еритроцити плоду, так як вона є я носієм цього плоду. Чоловіки не вагітніють, тому не мають прямого контакту з плодом, а тому в їх крові не може бути антитіл до еритроцитів дитини.

Незнання цього питання серед медичного персоналу в деяких лікувальних установах колишніх країн Союзу досягло справжнього абсурду, і сімейну пару залякують численними аналізами, що створює чимало стресу в житті вагітної жінки.

Старе поняття «гемолізини» більше не використовується в сучасній медицині. Під цим терміном прийнято розуміти речовини, які руйнують еритроцити, тобто призводять до гемолізу. Таких речовин може бути багато. Хоча антитіла матері можуть руйнувати еритроцити плоду (мати на них гемолізує дію), проте для матері такі антитіла не є гемолізини.

Існує близько 50 різних еритроцитарних антигенів, які можуть викликати алло- іммунізацію матері і гемолітичну хворобу плоду. Однак, найпоширенішими є антигени Rh-групи (резус-фактора) – D, c, C, E і e.

Найчастіше гемолітична анемія плоду викликає антиген D. З введенням профілактичних вакцин анти-резусним імуноглобуліном (RhoGAM, Анти-Д і ін.) в 60-х роках в повсякденну практику акушерів рівень материнської алло-імунізації і випадків гемолітичної хвороби значно знизився у всіх країнах світу.

У дуже невеликої кількості людей існує так званий слабкий D-фактор, або не вираження, суб-фенотипічний. Старі реагенти, що визначають резус-фактор, слабо чутливі до такого виду резус-фактора, тому ці люди часто вважалися резус-негативними. З поліпшенням чутливості реагентів, що застосовуються для визначення груп крові, деякі люди тестуються як резус-позитивні.

Для того, щоб уникнути плутанини, люди зі слабким RhD антигеном вважаються резус – позитивні як донори, але повинні отримувати резус-негативну групу крові як реципієнти.

Резус-негативна група крові зустрічається частіше серед білого населення (європейці – 15-16%, іспанські баски – до 35%), рідше серед темношкірого населення Північної Америки (до 7%), і ще рідше серед азіатського і африканського населення (до 1% ).

На процес сенсибілізації впливає групова належність плоду. Виявляється, що якщо у резус-позитивної дитини однакова з матір’ю група крові по АВО системі, у матері шанс виникнення алло-імунізації становить 15-16%, якщо до цього не був введений антирезусний імуноглобулін.

Якщо ж група крові у дитини по АВО системі не збігається з групою крові матері, то шанс алло-іммінузаціі значно знижується і становить 1.5-2%. Цей феномен пояснюється тим, що материнська система захисту знищує еритроцити плоду, що потрапили в кров’яне русло матері, виробленням групових антитіл ще до того, як на їх появу почнуть вироблятися антирезусні антитіла.

Найбільш часто зустрічається алло-імунізація RhD антигеном з виробленням на нього специфічних антитіл. Але з широким розповсюдженням профілактичної вакцинації в розвинених країнах, випадки гемолітичної анемії плода у жінок з D антигеном виникає все рідше і рідше.

Існує кілька видів інших антигенів, антитіла на які можуть викликати анемію плода (гемолітична хвороба плода). Вельми відомі антигени Kell, c, E. Практично рідко гемолітична хвороба пов’язана з наступними антигенами: e, C, cE, Ce, Cw, Kpa, Kpb, k, Jka, s, Wra, Fya.

Вкрай рідко зустрічаються Biles, Coa, Dia, Dib, Doa, Ena, Fyb, Good, Heibel, Jkb, Lua, Lub, M, Mia, Mta, N, Radin, S, U, Yta, Zd. Не викликають анемію плода антитіла на антигени Lea, Leb, P. Зазвичай лабораторії визначають антитіла на 3-5 найбільш поширених антигену.

Руйнування червоних кров’яних тілець називається гемолізом. Гемоліз може бути викликаний низкою факторів. У разі вагітності, антитіла, які виробляються матір’ю для самої жінки не є небезпечними, так як вони виробляються на чужорідні червоні кров’яні тільця (еритроцити) плоду.

Проникаючи через плаценту і пуповину в кров’яне русло плоду, ці антитіла можуть руйнувати еритроцити плоду, викликаючи гемоліз, а значить недокрів’я (анемію) плода. Цей стан називають гемолітичною хворобою плода та новонародженого. При розпаді еритроцитів утворюється білірубін, який печінка не встигає нейтралізувати, а нирки не встигають вивести, що може проявлятися станом жовтяниці.

Ступінь анемії плода та новонародженого може бути від слабо вираженою до серйозних ускладнень у вигляді плеврального випоту, асциту, що називається водянкою плода. У деяких випадках такий стан може закінчитися загибеллю плоду. У новонароджених небезпеку становить керніктерус – стан, коли вільний білірубін накопичується до клітинах нервової системи, в першу чергу, в мозку дитини, то також може привести до смерті дитини або важких неврологічних наслідків.

Кожній вагітній жінці під час першого візиту до лікаря повинна бути визначена група крові, резус-приналежність і титр антитіл. Якщо жінка резус-негативна і у неї не виявлено антирезусні антитіла, вона є кандидатом для введення антирезусних імуноглобулінів.

Якщо жінка резус-негативна і у неї виявлені антитіла, то за рівнем антитіл стежать протягом всієї вагітності. Якщо жінка резус-позитивна, рівень антирезусних антитіл не визначають.

Батькові дитини групу крові визначати не обов’язково, а тим більше, визначати рівень будь-яких антитіл, що роблять багато лікарів помилково через відсутність знань у цьому питанні. В кров’яне русло батька еритроцити плоду ніколи не потрапляють, тому у батька не може бути антитіл на еритроцити плоду.

Визначення групи крові у батька доцільно проводити тільки за показниками, якщо у жінки резус-негативна група крові, але ще краще визначати генетичну комбінацію резус-генів, щоб прогнозувати групу крові у дитини. Якщо у чоловіка резус-негативна група крові, то ймовірність виникнення алло-імунізації у жінки негативна.

Однак не завжди чоловік або партнер жінки може бути біологічним батьком дитини (наприклад, після ЕКЗ донорською спермою). У 3-5% випадків вагітностей батьківство не відомо чи точно не визначено. Таким чином, визначення групи крові у чоловіка не завжди містить практичну інформацію. Інший важливий аспект: якщо чоловік резус-позитивний, це не означає, що у майбутньої дитини обов’язково буде резус-позитивна група крові.

Основна мета ведення вагітних з негативним резус-фактором – це запобігання сенсибілізації, тобто вироблення захисною системою матері антитіл на еритроцити дитини, що потрапили в кров’яне русло матері.

Запобігти попаданню еритроцитів плода не завжди представляється можливим, хоча у таких жінок кількість деяких процедур (забір ворсин хоріона, амніоцентез, кордоцентез) повинні бути зведені до мінімуму. Вироблення антитіл пригнічується введенням антирезусного імуноглобуліну, тобто певної дози готових антитіл.

Механізм дії введених антитіл вивчений не до кінця, хоча є припущення, що ці антитіла реагують з еритроцитами плоду, які потрапляють до кров’яне русло матері найчастіше під час пологів або при проведенні інвазивних процедур, і власна захисна система матері не встигає зреагувати на чужорідні еритроцити, тобто йде придушення первинної імунної реакції матері. У 1963 році в практику лікарів був введений антірезусний імуноглобулін, що дозволило знизити рівень сенсибілізації жінок значно.

Відносно “групового-конфлікту” можу вас заспокоїти, що сенсибілізація матері на еритроцити плоду по груповому фактору зустрічається рідко і протікає без виражених ускладнень для плода, дуже рідко супроводжується викиднями.
Таким чином, ваша група крові, як і група крові батька майбутньої дитини, не повинні бути протипоказанням до вагітності. Вагітність і народжуйте на здоров’я!

Що необхідно зробити для профілактики резус-конфлікту?

1. Якщо у жінки резус-негативна кров, незалежно від того, який резус-фактор у батька дитини, необхідно здати кров для визначення антирезусних антитіл між першим візитом до лікаря і 18-20 тижнями. Раннє визначення титру антитіл проводиться тільки у тих жінок, у яких в минулому були випадки резус-конфлікту, або народження дітей з гемолітичною хворобою новонародженого.

2. Якщо титр становить до 1: 4, повторний аналіз крові на антитіла слід провести на 28-му тижні вагітності, або раніше при виявленні відхилень у розвитку плоду. У деяких лікувальних установах за рівнем антитіл стежать кожні 6-8 тижнів.

3. Якщо на 28 тижнів вагітності титр 1: 4 і менше, необхідно ввести першу дозу антирезус-антитіл (вакцини). Ця вакцина безпечна для вагітних жінок.

4. Якщо титр до 20 тижнів більше 1: 4, то проводиться додаткове визначення титру антирезусних антитіл один раз в 1-2 тижні, або частіше, залежно від динаміки його зростання і стану плода.

5. Якщо у жінки виявлено антитіла, необхідно стежити за станом плоду за допомогою УЗД (один раз в 1-2 тижні), в тому числі і Доплер-УЗД (після 24 тижнів). При погіршенні стану плода необхідно провести внутрішньоутробне переливання крові плоду. Якщо можливості провести внутрішньоутробне переливання крові не існує, обговорити питання про пологи. Вичікувальна тактика може привести до загибелі плоду.

6. Після пологів важливо провести профілактику майбутніх резус-конфліктів, тому протягом 72 годин визначають групу крові новонародженого. Якщо група крові дитини резус-негативна, в другій дозі вакцини жінка не потребує. Якщо група крові дитини резус-позитивна, необхідно ввести матері антирезусні антитіла при їх відсутності у неї. Якщо у матері виявлено антитіла під час вагітності, то вводити антірезусний імуноглобуліни марно. Введення антирезусних антитіл при наявності антитіл в крові вагітної жінки проводять в якості лікування за спеціальною схемою тільки в дуже рідкісних випадках для лікування антирезусної сенсибілізації після численних втрат вагітності.

7. Антирезусну вакцинацію необхідно проводити у жінок з резус-негативною кров’ю після штучного переривання вагітності, проведення ряду процедур (забір навколоплідних вод, паркан ворсин хоріона і ін.), позаматкової вагітності, діагностованого мимовільного аборту. Після введення антитіл їх рівень в кров’яному руслі жінки швидко знижується до мінімальних титрів протягом декількох днів або тижнів.

Досягнення сучасної медицини вселяють все більше надій і залишають все менше шансів для виникнення проблем, пов’язаних з несумісністю по резус-фактору.

Більше записів на нашому сайті - lacta.care.