717 subscribers

Бляшки опасные и не очень

6,2k full reads

Автор: Нина Башкирова

Самые серьезные заболевания сосудов начинаются бессимптомно. А бывают симптомы преходящие - они появляются и исчезают, не успевая напугать человека. Например, ослабнет рука и тут же вернется в свое обычное состояние или резко пропадет острота зрения и вновь появится. "Многие на них даже внимания не обращают, а надо обращать, потому что они могут быть предвестником инсульта", - объясняет Владимир Шломин, к.м.н., заведующий отделением сосудистой хирургии 2-й Городской больницы. Мы беседуем доктором о тяжелых поражениях сосудов, возможностях их диагностики и современных методах лечения.

Бляшки опасные и не очень

- Владимир Владимирович, почему начинает «барахлить» наша кровеносная система и какие у нее самые слабые места?

- Разговаривая с пациентами, я всегда сравниваю сосудистую систему с водопроводом. Если у вас труба закрылась, то открывать кран бесполезно – вода не потечет или потечет тонкой струйкой. Поэтому нужно или прочистить трубу, или заменить. То же самое в сосудах – это тот же «водопровод», который позволяет донести кровь до всех участков тела. Но из-за возраста практически у всех людей развивается атеросклероз - бляшки, которые образуются в результате повышенного холестерина (жирового обмена). Но у одних людей они небольшие и не мешают кровотоку, а у других полностью закрывают сосуды. Такие проблемы встречаются во всей сосудистой системе. Первое и второе места по заболеваемости занимают артерии сердца и мозга. Следом за ними идут поражения артерий нижних конечностей, которые приводят к потере ноги вследствие гангрены. Сначала человек испытывает боль и усталость в ногах, возникающие в результате ходьбы - проходит метров пятьдесят и останавливается, потому что кровь плохо поступает в ноги, и мышцы не могут получить достаточно питания. Наступает перемежающая хромота. С такими жалобами к нам обращается 60% наших больных.

- Можно ли почувствовать, что где-то еще в сосуде непорядок?

- Стеноз, то есть сужение сонных артерий в большинстве случаев протекает бессимптомно и может ничем себя не проявлять до тех пор, пока не разовьется инсульт. Бывают и так называемые преходящие нарушения, когда у человека может резко упасть острота зрения на один глаз, или вдруг ослабнет рука, а потом вернется к нормальному состоянию. Многие на них даже внимания не обращают, а надо обращать, потому что они могут быть предвестником инсульта. Надо сразу обращаться к врачу и делать простое исследование - УЗИ брахиоцефальных сосудов (сосудов, снабжающих кровью головной мозг). Эти изменения там сразу можно обнаружить. Если при поражении сосуда сохранился хоть минимальный кровоток, мы можем устранить эту бляшку и восстановить нормальное кровоснабжение. Но после этого каждый год все равно нужно делать контрольное УЗИ, чтобы проверять состояние сосуда. Тут опять как в водопроводе: как бы трубу не почистили, в ней все равно со временем нарастают всякие окислы, и она начинает постепенно закрываться. Поэтому мы, как водопроводчики, сосуд прочистили, восстановили, но это не значит, что мы вылечили атеросклероз. Пока еще это заболевание не лечится, и причина атеросклероза пока еще не найдена.

- Статины разве не помогают?

- Они приостанавливают развитие бляшки. Кроме того, бляшки бывают разные. Если бляшка с гладкой поверхностью и не критично суживает просвет, она не столь опасна по сравнению с бляшкой, имеющей изъязвленную поверхность или кровоизлияния. Поскольку кровеносная система физиологически нацелена закрыть язву, в этом месте начинает образовываться тромб, который потом с кровотоком срывается с этой бляшки и перекрывает более мелкую артерию. Особенно опасно перекрытие сосуда в голове, потому что может привести к так называемому тромбоэмболическому инсульту. Статины могут не только замедлить нарастание бляшки, но и стабилизируют саму бляшку, делая ее гладкой. Ну, и конечно, помогает диета с большим содержанием овощей и меньшим - углеводов и жиров.

- Если на УЗИ находят бляшки, то в каких случаях назначаются статины, а когда речь идет уже об операции?

- Для разных артерий, свои критерии. Если сосуд, идущий в мозг, сужен на 50%-60% и бляшка стабильная, операция не требуется, но надо раз в полгода делать УЗИ и смотреть на состояние бляшки. Если бляшка перекрыла уже 70%-75% просвета сосуда, нужно делать операцию. Стенозы бывают асимптомными – они могут не вызывать жалоб у пациента даже при 90% перекрытия просвета артерии, и часто обнаруживаются «случайно» при УЗИ, например, во время профилактических осмотров. Есть симптомные стенозы – например, у человека сужение сосуда 70%, и с этой же стороны возникает инсульт. Поскольку невозможно предсказать, как отразится на кровоснабжении мозга полное закрытие сосуда и не случится ли повторный инсульт на стороне сужения артерии, необходимо обратиться к специалисту для решения вопроса об оперативном вмешательстве.

Операция в НИИ им. В.А. Алмазова
Операция в НИИ им. В.А. Алмазова

В острой ситуации, когда инсульт уже состоялся, пациента доставляют в нашу больницу в центр по лечению инсульта. Когда такой пациент поступает, его обследование (КТ, ангиография и другое) рассчитано по минутам, поскольку мозг не может длительно переживать недостаток кровоснабжения без серьезных последствий. Рентгенэндоваскулярные хирурги вводят контраст в артерию и смотрят, какие мозговые сосуды закрылись, и пытаются восстановить кровоснабжение. Сейчас есть настолько тонкие катетеры, что можно проникнуть в самые мелкие сосуды и убрать оттуда «тромбик». И человек, поступивший в больницу с параличом ноги, руки или отсутствием речи, возвращается в нормальное состояние, как будто и не было инсульта. Но это при условии, если его доставили в так называемое «терапевтическое окно», когда в течение шести часов мы успеваем восстановить кровоток по артерии, тромбоз которой привел к развитию инсульта. Тогда клетки мозга не пострадают, и человека в ряде случаев можно вылечить полностью.

- Как вы делите сферы работы с эндоваскулярными хирургами, если состояние не критичное?

- Сосудистая хирургия и РЭХ – очень близкие области. За границей они объединены, но у нас в России это раздельные специальности. Рентгенэндоваскулярные хирурги выполняют операции на сосудах с помощью специальных рентгеновских установок, путем введения в сосуды тончайших инструментов, сосудистые хирурги оперируют открытым способом. Но мы работаем в тесном контакте. Все пациенты находятся на нашем отделении, мы совместно планируем тот или иной способ вмешательства.

Сейчас очень распространены гибридные вмешательства, когда мы делаем свою операцию открытым способом, а потом оперируют РЭВ хирурги. Или в одной операционной, или перевозим пациента на второй этап вмешательства в их операционную. Если брать как пример сонные артерии, мы можем устранить стеноз сонной артерии в области шеи, а наши коллеги стеноз или тромбоз мелких внутричерепных сосудов.

Бляшки опасные и не очень

- Чем опасна другая ситуация, когда сосуд расширен?

- Если сосуд расширен в два раза - это называется аневризмой. Чаще всего развивается аневризма брюшной аорты, главной и самой крупной артерии организма. Когда сосуд расширяется, нагрузка на его стенку растет пропорционально расширению, и хоть эта стенка достаточно толстая, но, в конце концов, она не выдерживает, и сосуд в этом месте лопается, как воздушный шарик, который невозможно надувать бесконечно. Разрыв аорты – очень опасное состояние, потому что велик объем кровопотери. А у нас всего-то пять литров крови, и, если два или более литра крови вылилось… В таких случаях человека редко удается довезти до больницы. Если и довезут, могут не успеть помочь.

Операция в НИИ фтизиопульмонологии с проф. Мушкиным А.Ю.
Операция в НИИ фтизиопульмонологии с проф. Мушкиным А.Ю.

- Почему возникает аневризма?

- С возрастом у людей часто развивается гипертония, а повышенное артериальное давление – повышенная нагрузка на стенки сосуда. Это одна причина. Вторая – атеросклероз, который тоже появляется с годами. У молодых аневризма бывает редко, в основном, из-за генетических особенностей.

- Аневризма тоже никак не проявляет себя?

- Да, с аневризмой так же, как со стенозом сонной артерии. У меня недавно на приеме был больной. Когда я его пальпировал, то чувствовал пульсируюший в его животе «шарик». Это значит, что аорта расширена, а сам он этого не чувствует. Само по себе расширение может никак не беспокоить человека. Только, когда сосуд начнет рваться, аневризма даст о себе знать. Но, тогда уже сразу «рухнет» давление, и человек потеряет сознание. Но аневризма легко выявляется на УЗИ, и многие люди знают об этом заболевании, но боятся операции и не ложатся в больницу.

- Несмотря на то что операции сейчас проводят щадящим методом …

- При аневризме применяют обе методики. Каждая имеет свои плюсы и минусы. При открытой операции для замены поврежденного участка аорты используется синтетический протез, который пришивается к здоровым участкам артерии специальными нитями, что дает стойкий надежный результат. После операции человек забывает о своей аневризме навсегда. При эндоваскулярной методике эндопротез (внутренний протез) не пришивается, а держится внутри аорты только за счет своего внутреннего напряжения. Суть обеих операций – ликвидировать давление крови на стенку самого сосуда. Если есть хоть маленький подтек между стенкой сосуда и эндопротезом, то это давление опять передается на мешок, который остается, а, значит, опять есть угроза разрыва, и больному требуется постоянное наблюдение и повторные вмешательства. Но открытая операция более опасна и травматична, чем эндоваскулярная, которая протекает легче, не требует общего наркоза, и больной быстрее реабилитируется. Абсолютных методик нет. Есть свои показания и противопоказания и к открытой операции, и к эндоваскулярной. Есть анатомические особенности, которые не позволяют выполнять эндоваскулярное вмешательство. С другой стороны, состояние пациента, тяжелые сопутствующие заболевания не дают возможности выполнить открытое вмешательство. Нюансов много. Только коллегиальное обсуждение больного у открытых и эндоваскулярных хирургов позволяет выбрать оптимальный способ вмешательства.

- Здесь не так строго лечение регламентировано стандартами?

- Сейчас есть стандарты по лечению для каждого заболевания, в них прописаны диагностические процедуры, медикаментозное лечение, показания и противопоказания к операции. Что касается конкретно выбора той или иной технологии вмешательства, я бы сказал, что за врачом остается достаточно широкая свобода действий. Нельзя всю оперативную медицину подогнать под стандарты. Многое зависит от опыта хирурга, возможностей учреждения. Кроме того, для одной ситуации может быть использовано несколько технологий, и мировая практика пока не доказала преимущества только одной из них. Мы учитываем рекомендации, но, если есть какая-то возможность помочь больному, врач должен иметь право выйти за эти стандарты.

Например, мы используем часто петлевую эндартерэктомию сосудов – эта операция дает неплохие результаты, но не прописана ни в одном стандарте. Нам никто не запрещает ее делать, и мы занимаемся этим лет двадцать. Когда стала развиваться эндоваскулярная хирургия, старые методики отошли на второй план, хотя с моей точки зрения, это неправильно. Излишнее увлечение новыми технологиями не должно вытеснять старые, хорошо проверенные и эффективные методы лечения. Со временем, новые методики займут свою нишу, как это было, например, с микрохирургией.

Выступление на конференции.
Выступление на конференции.

- Варикозное расширение вен – это тоже "ваша" патология?

- С варикозной болезнью к нам обращается очень много пациентов. И для нас это большая проблема. Наше отделение нацелено на лечение больных прежде всего с артериальной патологией - аневризмы, заболевания артерий нижних конечностей, ишемическую болезнь мозга, поэтому мы не в состоянии госпитализировать много пациентов с варикозной болезнью. А этих больных очень много в городе. Но в Петербурге нет ни одного городского специализированного отделения, где бы занимались больными с этой патологией, поэтому они идут к нам и занимают две трети мест на отборочных комиссиях, которые мы проводим два раза в неделю. В результате очередь на плановые операции растягивается на несколько месяцев. Это приводит к тому, что пациентам с тяжелыми заболеваниями артерий трудно записаться на прием, а для них ожидание лечения очень опасно. Две-три недели просрочки, и у человека может развиться гангрена. Это проблема, которая требует решения.

- Где же лечиться больным варикозом?

- В общей хирургии. В 1988 году был принят закон (который никто не отменял), о том, что общие хирурги должны заниматься венозной патологией, а именно, варикозным расширением вен, тромбофлебитами. Это не очень сложные операции для них. Или необходимо открывать новые специализированные флебологические отделения.

- На этой теме активизировались коммерческие клиники – предлагают любые операции, в том числе косметические при раннем варикозе.

- Ну, коммерческие центры… Там лечение стоит 50-60 тысяч. Когда ко мне приходят пациенты, которых надо быстро госпитализировать, я прошу их сделать мазок на ковид не в поликлинике, где это займет несколько дней, а в коммерческой лаборатории, чтобы результат получить быстрее. Но многие больные не могут даже полторы тысячи заплатить.

- А пациентов, поступающих «по скорой», проверяют на «ковид» оперативно?

- Когда больной поступает «по скорой», у него сразу в приемном покое берут мазок, а его помещают в обсервационное отделение. На следующий день приходит результат и, если он отрицательный, пациента переводят на профильное отделение. Если коронавирус подтвердился, больного переводят в стационар, который работает по «ковиду» и где есть профильные отделения.

Бляшки опасные и не очень

Сегодня, когда мы снова перепрофилированы на инфекцию, к нам переводят пациентов сосудистого профиля и мы оперируем «ковидных» больных, но только, если ситуация экстренная. Плановые хирургические вмешательства в таких случаях не делаем, потому что коронавирусная инфекция сама по себе крайне тяжелое заболевание, и даже, если протекает легко, могут быть нарушены функции различных систем организма, в том числе, свертываемости крови. Лучше подождать.