6 subscribers

Болезненные идеи человека с психическим расстройством.

При болезненных идеях «… в суждениях и умозаключениях больных появляются неправильные утверждения, количественно и качественно противоречащие действительности» (Случевский И. Ф., 1957, с. 64.). К ним относятся аутохтонные, навязчивые, насильственные, компульсивные, сверхценные, бредоподобные и бредовые идеи.

Аутохтонные (самовозникающие) идеи (Вернике К., 1906) — мысли, воспринимающиеся больными как чужие, как результат внешнего воздействия. Обычно они дезорганизуют мышление, мучительны для больных, сопровождаются чувством сделанности, внушенности. По Вернике аутохтонные идеи родственны слуховым псевдогаллюцинациям и подобно псевдогаллюцинациям, влияют на поведение больных. Чаще всего встречаются в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо.

Навязчивая (обсессивная) идея — это мысль с непреодолимым постоянством возникающая и удерживающаяся в сознании больного. Иногда ошибочная или нелепая мысль, но к которой имеется критическое отношение. Навязчивая идея переживается как явление болезненное, чуждое, «паразитарное» и сопровождается состоянием напряжения, внутренней тревоги (чем отличается от простой «идеи фикс»), иногда страхом. Для нее характерны непроизвольность и немотивированность возникновения, монотонность, стойкость, резистентность как к волевым усилиям больного, так и к психотерапевтическим воздействиям. В ряде случаев навязчивая идея может нарушать в той или иной степени нормальное течение жизни.

Навязчивые идеи подразделяются на отвлеченные, обычно индифферентные по содержанию и чувственно-образные с аффективной, нередко тягостной окраской переживаний (Ясперс К., 1923). К отвлеченным навязчивым идеям относятся навязчивое бесплодное мудрствование, аритмомания (Маньян В., 1883), навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, индифферентных эпизодов из жизни, разложение слов на слоги и т. п. К чувственно-образным навязчивостям относятся навязчивые воспоминания (обычно о давно прошедших неприятных, компрометирующих больного событиях), навязчивые сомнения (в законченности или даже свершении того или иного действия: заперта ли дверь, выключена ли плитка и т. п.), навязчивые «хульные» мысли или представления (циничные, оскорбительные мысли о дорогих людях, о Боге), навязчивые контрастные влечения (сбросить с балкона тяжелую вещь на голову прохожего, ударить ножом себя в грудь и т. п.), навязчивые опасения (удастся ли выполнение привычного или физиологического акта — вспомнить слова роли, заснуть и т. п.), навязчивые овладевающие представления (формируются на основе предметного и конкретного мышления, на высоте развития сближаются со сверхценными и бредовыми идеями), навязчивые страхи (эритрофобия — боязнь покраснеть, агорафобия — боязнь открытых пространств, кляустрофобия — боязнь замкнутых помещений, гипсофобия — боязнь высоты, глубины, оксифобия — боязнь острых предметов, нозофобия — боязнь заболеть, кардиофобия, канцерофобия и т. п.). Некоторые навязчивые страхи (особенно кардиофобии, агорафобии, клаустрофобии) нередко возникают на фоне остаточных явлений перенесенных соматических заболеваний (заболеваний сердца — при кардиофобии, вестибулярного аппарата — при агорафобии и др.) или в сочетании с нерезко выраженными формами органической церебральной патологии. Это обусловливает необходимость тщательного сбора анамнестических сведений, сомато-неврологического и инструментального (параклинического) обследования, консультации терапевта, невропатолога и других специалистов. Хотя навязчивости характеризуются сохранением критического к ним отношения со стороны больных, на высоте болезненных переживаний отмечается определенное сужение сознания и временное снижение уровня критичности (при навязчивом овладевающем представлении, фобиях). Проявлению фобий могут способствовать истощающие соматические факторы, недосыпание, массивная алкоголизация и др.

Поскольку навязчивые идеи переживаются как явления болезненные и «паразитарные», существуют активные и пассивные формы борьбы больных с ними. К активной форме борьбы с навязчивостями относятся ритуалы, которые носят как символический характер — например, мытье рук как освобождение, очищение от греха, вины, так и конкретный характер в связи с боязнью загрязнения — мизофобия (Бирд Дж., 1880). Ритуалы могут выражаться в патологическом педантизме, тщательном расписывании и исполнении часто бессмысленных стереотипных церемоний.

От навязчивостей необходимо отличать насильственные идеи и действия (Корсаков С. С., 1900). Возникают они не только непроизвольно и внезапно, но и как бы вопреки желанию больного. В то же время они не являются чуждыми и не связываются больными с принуждением со стороны кого-либо. Насильственные идеи, влечения и соответственно действия обычно идут вразрез с этическими установками больного. Это критически оценивается больными. Однако в отличие от навязчивостей насильственные явления не сопровождаются стремлением больного активно бороться с ними. Связаны с поражением стриарной системы. Наиболее часто насильственные явления встречаются при эпидемическом энцефалите, но они могут быть и при других органических поражениях головного мозга (травма, опухоль и т. д.). При постэнцефалическом паркинсонизме они могут сочетаться с другими симптомами насильственного характера, такими как насильственный смех, плач, эхолалия, палилалия, вязкость, акайрия (Аствацатуров М. И., 1928). Насильственные идеи могут сочетаться с навязчивыми.

Компульсивные идеи по клиническим признакам близки к насильственным, отличаясь от последних ощущением произвольности и желательности в момент возникновения. Вместе с тем компульсивные идеи, влечения, действия приобретают нарастающую интенсивность, лишающую больного возможности в полной мере контролировать их, удерживаться в рамках морально-этических и когнитивных задержек. При этом сужение сознания носит аффективный характер и сочетается, как правило, с критической оценкой больным компульсивных явлений. Компульсивные явления наблюдаются при алкоголизме, наркоманиях, психопатиях, реактивных состояниях. При органических церебральных заболеваниях они отличаются элементарным, стертым характером.

Сверхценной (Вернике К., 1892) называется идея, незаслуженно (в плане реальной значимости) доминирующая в сознании больного. В отличие от навязчивых для сверхценных идей характерно постепенное развитие с полной охваченностью больных этими идеями, отсутствие борьбы с ними и сомнений в целесообразности их реализации. Сверхценные идеи обладают сильной эмоциональной заряженностью, большим однообразием, чрезвычайной стойкостью. Отсутствует четкое осознание болезненности, чуждости, инородности, паразитарности их, как это бывает при навязчивых идеях. Сверхценные идеи тесно спаяны с личностной структурой и нередко носят реактивный характер. Сверхценные идеи подразделяются на активные и пассивные. К первым относятся идеи изобретательства, реформаторства, сутяжничества (кверулянство), ревности (супружеской неверности). К пассивным (аутистическим по Бумке) относятся ипохондрические идеи, идеи самообвинения. В некоторых случаях возможен переход пассивных сверхценных идей в активные, а также переход сверхценных идей в бредовые.

При переходе сверхценных идей в бредовые происходит усиление их систематизации, расширение круга объектов, включаемых в бредовую интерпретацию, монофабульные идеи становятся полифабульными, происходит изменение их содержания. К сверхценным ограниченным идеям ревности, изобретательства присоединяются бредовые идеи отравления, преследования. При этом сверхценные ограниченные идеи тускнеют и отходят на задний план, происходит неуклонное усложнение бреда.

Сверхценную идею следует отличать от доминирующей идеи (Аркауд, 1903) или «идеи фикс», являющейся психологическим аналогом. Доминирующая идея также эмоционально заряжена и в силу увлеченности, охваченности ею может быть несколько предвзятой, односторонней. Однако она более податлива к внешним влияниям, логической аргументации со стороны, как правило отсутствует преморбидная дисгармоничность психики. Доминирующим идеям дается более обоснованная логическая аргументация, в отличие от резонерского обоснования при сверхценных идеях.

Бредоподобные идеи (Случевский И. Ф., 1957; Банщиков В. И., Короленко Ц. П., Давыдов И. В., 1971) по клиническим характеристикам близки к бредовым, отличаясь, однако, от последних рядом признаков. Возникают они голотимно — на фоне болезненно измененного настроения, имеют в своей основе реальное, но незначительное основание, иногда поддаются временной коррекции. Встречаются бредоподобные идеи чаще всего в структуре маниакальных (переоценки собственной личности) и депрессивных (самоуничижения, самообвинения) синдромов, а также при инволюционных психозах (ущерба), при алкоголизме (супружеской неверности).

Бредовые идеи — ошибочные суждения, полностью захватывающие сознание больного, неподдающиеся коррекции, несмотря на явное противоречие с действительностью. Для бредовых идей характерны: убежденность больного в соответствии их действительности и, следовательно, отсутствие критики, невозможность коррекции со стороны (Ясперс К., 1913). Бредовые идеи накладывают отпечаток на личность больного, деформируя ее, и приводят к частичной или полной социальной дезадаптации больного (вступает в противоречие с социальной средой).

В зависимости от того, какая преимущественно форма мышления (интуитивно-предметное, конкретно-механическое или абстрактно-логическое) страдает, выделяются три основные разновидности бреда: параноидный или чувственно-образный (В. Х. Кандинский), паранойяльный или интерпретативный (толкования), парафренный или смешанный (включающий параноидные и паранойяльные компоненты).

Параноидный или чувственно-образный бред формируется на основе преимущественно интуитивно-предметного, в меньшей степени конкретно-механического мышления. Происходит расстройство целостной оценки ситуации, образное, интуитивное улавливание (по типу инсайда, озарения) изменений в окружающем. Это проявляется в последовательном возникновении бредового настроения (Гаген, Ясперс) — внутреннее беспокойство, предчувствие надвигающейся опасности, ощущение измененности, загадочности и враждебности окружающего, а также бредового восприятия (Гаген), когда на фоне бредового настроения, нарастающего чувства тревоги выделяются определенные предметы, явления, лица, имеющие «по-видимому» какую-то значимость, «подозрительные». Определенную роль играют бредовые представления. На основе бредового настроения и бредового восприятия появляется бредовое интуитивное понимание — внезапно приходящее «понимание» того, что происходит (преследуют, измена и т. д.). Возникающие бредовые суждения носят отрывочный, несистематизированный характер, нередко нелепы по содержанию. Параноидный (чувственно-образный) бред может быть обыденного и фантастического содержания. В первом случае в процессе бредообразования существенную роль играет бредовое восприятие реальной действительности (бред преследования, воздействия, отравления, отношения, супружеской неверности, ревности и др.). При фантастическом содержании параноидного (чувственно-образного) бреда основное значение имеют бредовые представления и бредовое воображение (Е. Дюпре и Е. Логра, 1914, выделяли в качестве самостоятельного вида — «бред воображения»). В этом случае бредовое восприятие реально существующей действительности дополняется элементами образного фантазирования (бред особого значения, инсценировки, интерметаморфозы, метаморфозы, одержимости, бред Котара и др.)

Чувственно-образный бред обычно уже на инициальном этапе развития сочетается с другими психотическими проявлениями. Особенно часто он связан с иллюзиями и галлюцинациями, аффектами страха и тревоги. Могут быть при этом бреде сенестопатии, ложные узнавания, конфабуляции, псевдореминисценции и другие продуктивные психопатологические симптомы.

2. Паранояльный или интерпретативный бред (бред толкования, словесный) формируется на основе преимущественно абстрактно-логического и в меньшей мере конкретно-механического мышления. При этом типичен логический сдвиг в оценке тех или иных компонентов реально существующей действительности, что обусловливает появление «кривой» логики (паралогическое мышление). Возникновение ошибочных, неправильных посылок представляет собой инициальный этап в развитии интерпретативного бреда. Следует иметь в виду, что логический сдвиг, возникновение ошибочных посылок в своей основе содержат определенную эмоциональную установку, аффективный настрой (страстное желание славы, бессмертия, помилования или глубинное опасение болезни, смерти, измены и т. п.). В отличие от чувственно-образного бреда, речь идет не о бредовом настроении, уже включающем болезненный характер переживаний, а об изначальном глубинно-психологическом (неболезненном) аффективном фоне влияющем на когнитивную оценку фактов по механизмам до известной степени сходным с механизмами кататимно-эгоцентрического мышления. На манифестном этапе развития интерпретативного бреда происходит логическая переработка реальной действительности (бредовое толкование), при котором системообразующим фактором является ошибочная посылка. Происходит формирование бредовой системы, когда отдельные бредовые суждения приобретают «логическую» последовательность, одно бредовое суждение вытекает из другого и появляется более или менее замкнутый круг доказательств. Это определяет возникновение нового, иного чем прежде, болезненного мировоззрения и соответственно — деформацию личности.

3. Парафренный или конкретно-интерпретативный бред. В его формировании принимают участие как интуитивно-предметное и конкретно-механическое, так и абстрактно-логическое мышление. В инициальном периоде парафренного бреда имеет место интуитивно-образное улавливание изменений в окружающем, возникающее на основе бредового настроения и бредового восприятия. Затем бредовое интуитивное понимание подвергается патологической рационализации, объяснению, что представляет собой бредовое толкование. Патологическая рационализация ведет к возникновению бредовой системы (кристаллизации бреда). Это также приводит к появлению нового, болезненного мировоззрения и к деформации личности. Парафренный (конкретно-интерпретативный) бред, как правило, с самого начала сочетается с монотематическими иллюзиями и галлюцинациями, аффектом тревоги, а также с дизмнезиями и парамнезиями, явлениями психического автоматизма малого круга.