Как и почему изменятся рекомендации по лечению COVID-19

The material mentions COVID-19. Trust verified information from expert sources - check out answers to questions about coronavirus and vaccinations from doctors, scientists and scientific correspondents.
22 July
2,3k full reads
6,4k story viewsUnique page visitors
2,3k read the story to the endThat's 37% of the total page views
8 minutes — average reading time

В 12-й версии временных методических рекомендаций Минздрава появятся новые подходы к лечению коронавируса. Экспертное сообщество рекомендует начинать его раньше. Некоторые препараты, применявшиеся до сих пор только в стационаре, предложат использовать в амбулаторной практике или на этапе дневного стационара. А в больницах раньше будут начинать предупреждение избыточного воспаления. Об этом в интервью «Известиям» рассказал главный специалист Минздрава РФ по инфекционным заболеваниям, замдиректора Национального медицинского исследовательского центра фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Владимир Чуланов. Сейчас в группе опасных четыре варианта коронавируса, но не исключено появление новых штаммов, которые будут быстрее распространяться, чем «сородичи». Вирусу «выгоднее» быть более заразным, чем смертельным, отметил собеседник «Известий». А также объяснил, почему не надо настраивать вакцины на уже циркулирующие варианты вируса и что может означать сильная реакция на прививку.

Фото: РИА Новости/Кирилл Брага
Фото: РИА Новости/Кирилл Брага
Фото: РИА Новости/Кирилл Брага

Серьезная опасность

— Эпидемии коронавируса уже полтора года. Что мы сейчас знаем о нем наверняка, что — предположительно, а чего пока не знаем совсем?

— Полтора года для вируса — срок, с одной стороны, маленький, а с другой стороны, огромный, потому что вирусы эволюционируют очень быстро и в процессе размножения в каждом новом варианте появляется много мутаций. Из всех новых вариантов выживают те, которые оказываются наилучшим образом приспособлены к внешним условиям. Так появились вирусы «Альфа», «Бета», «Гамма» и «Дельта».

Мы уже достоверно знаем, что этот вирус представляет серьезную опасность. Уровень летальности от COVID-19 в десятки раз выше, чем от гриппа. В мире уже умерли от этой болезни более 4 млн человек. Кроме того, для COVID-19 характерны отсроченные осложнения, с которыми мы всё чаще сталкиваемся. Миф о том, что это безопасный вирус, нужно развеять.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Дмитрий Коротаев
Фото: ИЗВЕСТИЯ/Дмитрий Коротаев
Фото: ИЗВЕСТИЯ/Дмитрий Коротаев

Мы сейчас лучше стали понимать, как развивается болезнь. Теперь знаем, что у нее есть две фазы: начальная вирусологическая, когда основную роль в развитии заболевания играет сам вирус, сменяется иммунологической фазой, которая развивается по другим законам. Уже сложилось понимание, как должна быть построена терапия. В начале болезни мы используем этиотропную терапию, направленную против причины болезни — вируса. А далее применяем препараты, направленные на иммунную систему, чтобы предотвратить или остановить неблагоприятное развитие заболевания — избыточное воспаление, которое определяет тяжесть протекания процесса.

Мы точно знаем, что этот вирус распространяется быстрее, чем другие, с которыми мы были знакомы раньше. За период с декабря 2019 года по сегодняшний день мы можем наблюдать смену популяции вируса: «Дельта»-вариант, индийский, умеет передаваться от человека к человеку лучше, чем, например, китайский, который был изначально в Ухане.

Сейчас мировое сообщество во главе со Всемирной организацией здравоохранения очень активно мониторирует новые варианты вируса, у нас эту работу ведут научные центры Минздрава России. Эти варианты подразделяются на три группы: те, за которыми нужно наблюдать, те, что представляют интерес и варианты, вызывающие большую обеспокоенность.

В последней группе сейчас четыре штамма: «Альфа», «Бета», «Гамма», «Дельта». Это вирусы, которые лучше распространяются в популяции, чем остальные, поэтому они являются наиболее важными с точки зрения мониторинга. «Интересных» больше: «Эта», «Лота», «Каппа», «Лямбда», «Эпсилон», «Тета», «Дзета». Они обладают мутациями, которые потенциально могут привести к изменению свойств вируса, например способности вызывать более тяжелое течение инфекции или ускользать от иммунного ответа. Если распространенность этих вариантов возрастает, то они могут быть переведены в категорию вызывающих обеспокоенность или — при снижении распространенности — в группу наблюдения, как это произошло с тремя последними вариантами.

— Какой будет следующий штамм? Раньше предполагалось, что более заразным, но менее опасным. Сейчас мы видим, что это уже не так.

— Мы можем с высокой вероятностью говорить, что не исключено появление штаммов, которые обладают преимуществами перед другими с точки зрения распространения. Скорее всего, вирусу нужно именно это. Ему невыгодно нас убивать, поэтому у него нет цели стать более патогенным — ему важно быстрее распространяться. Но исключить появление более вирулентных вариантов мы тоже не можем.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Кристина Кормилицына
Фото: ИЗВЕСТИЯ/Кристина Кормилицына
Фото: ИЗВЕСТИЯ/Кристина Кормилицына

Новое лечение

— Как изменился состав тяжелых больных по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям?

— Сейчас чуть больше стало молодых, которые болеют тяжелее, чем раньше. Тенденция в этом направлении есть, хотя по-прежнему основными группами риска являются люди старше 65 лет, и смертность наиболее высока именно для этой категории, а также у тех, кто имеет сопутствующие заболевания: сахарный диабет, хронические болезни сердечно-сосудистой системы, ожирение. Это наиболее серьезные группы риска.

— Удалось ли уже подобрать арсенал лекарств, эффективных в терапии коронавируса?

— Если говорить о препаратах этиотропного действия, противовирусных, то, к сожалению, сегодня мы ограничены в инструментах. Те, что имеем, обладают умеренной эффективностью. Мы можем затормозить развитие болезни, особенно если начать лечение на ранних стадиях, но быстро прервать его пока еще не умеем.

Сейчас в связи с новым сценарием развития заболевания мы уже поняли, что нам нужно пойти на более раннее упреждение его неблагоприятного течения. Вместе с экспертным сообществом продумываем новые подходы к лечению, рекомендуем начать его раньше. Некоторые препараты, применявшиеся до сих пор только в стационаре, предложим использовать в амбулаторной практике или на этапе дневного стационара. А в стационаре раньше начинать предупреждение избыточного воспаления, чем мы привыкли делать в предыдущую волну. Некоторые препараты рекомендуем назначать при более мягких проявлениях болезни.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Кристина Кормилицына
Фото: ИЗВЕСТИЯ/Кристина Кормилицына
Фото: ИЗВЕСТИЯ/Кристина Кормилицына

— Будут ли в связи с этим изменены рекомендации Минздрава?

— Мы готовим 12-ю версию, которая, надеемся, в ближайшее время будет готова. Идут совещания в рабочих группах касательно принципа, который мы бы хотели заложить в лечение.

Коконная вакцинация

— Как протекает заболевание у вакцинированных? Много ли таких случаев?

— Однозначно скажу, что их совсем немного. Никто никогда не говорил о том, что вакцина на 100% защищает от заражения. В качестве защиты выступает маска, потому что она предотвращает попадание вируса в организм. Если человек не защищен барьерными средствами, он может столкнуться с вирусом, даже если вакцинирован. Другое дело, что у него в идеальном случае вообще не разовьется заболевание, этот вирус будет нейтрализован на самом раннем этапе. Или оно может развиться в легкой форме — с обычными симптомами острой респираторной инфекции, быстро закончится и не вызовет никаких последствий.

— Как вакцины от коронавируса могут работать против новых штаммов, если они на них не настроены? Ведь вакцину гриппа мы перенастраиваем каждый год.

— Мы каждый год вакцинируемся от вируса гриппа, потому что у него очень высокая вариабельность. У гриппа особый геном, сегментированный — не единая молекула, а целый их комплекс, который несет в себе вирусная частица. Происходит постоянная реассортация — обмен фрагментами генома между различными вирусами. Поэтому поверхностная структура вируса быстро меняется.

Коронавирус не является столь вариабельным, как вирус гриппа. Несмотря на то что циркулируют сотни вариантов, по своим поверхностным белкам они очень похожи друг на друга. «Дельта»-вариант по своему spike-белку (S-белку), одной или двумя мутациями всего отличается от начального вируса. Это значит, что вакцины, которые были разработаны, продолжают сохранять свою эффективность.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Дмитрий Коротаев
Фото: ИЗВЕСТИЯ/Дмитрий Коротаев
Фото: ИЗВЕСТИЯ/Дмитрий Коротаев

— Эффективность вакцин против новых штаммов просчитана теоретически или она уже доказана?

— Она исследуется и доказывается. Сейчас ведется наблюдение за вариантами вируса. Такие исследования были проведены для многих вакцин, в том числе для «Спутника V». Было показано, что относительно «Дельта»-штамма его эффективность немного снижена, но некритично. Если против первоначального штамма она составляла 95–98%, то против нового — около 90%.

— Реакция организма на вакцинацию, такая как, например, повышение температуры тела, нам что-то говорит о количестве вырабатываемых антител?

— Мы можем теоретически предполагать, что более выраженная реакция может говорить о том, что иммунная система отреагировала активнее и иммунитет будет более прочным, но здесь нет прямой корреляции. Вполне возможна ситуация, когда человек не отреагировал, но при этом у него формируется прочный защитный иммунитет.

— Вы рекомендуете делать повторную вакцинацию тем же препаратом или выбрать другой?

— Общая рекомендация: не имеет значения, какой вакциной делать повторную прививку. Может быть, с какой-то точки зрения ее логично сделать другой вакциной.

— Сейчас появились рекомендации о ревакцинации через полгода, людей это тревожит, потому что прививаться приходится часто. Что с нами будет после такого количества прививок?

— На сегодня такая рекомендация связана с тревожностью ситуации. Мы видим, как распространяется болезнь в мире, нам сейчас очень важно защитить себя, своих близких от этой болезни, а сделать это можно поддержанием хорошего защитного уровня иммунитета. Научные данные, которые мы имеем, не говорят нам о том, что это представляет какую-то опасность.

Недавно вышла статья наших коллег из Финляндии, которые изучили частоту развития заболеваний не только у вакцинированных людей, но и в их семьях. Они доказали, что заболеваемость близких людей вакцинированного человека снижается как минимум на треть. То есть создается эффект «коконной вакцинации». Если в семье есть человек, которому опасно заболеть, но который не может привиться, мы значительно снизим риск заражения этого человека, когда привьемся, создавая вокруг него защитный «кокон».

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Павел Волков
Фото: ИЗВЕСТИЯ/Павел Волков
Фото: ИЗВЕСТИЯ/Павел Волков

— Сейчас уже приступили к вакцинации подростков. Безопасно ли это?

— Подростки тоже болеют, а еще они могут быть источником инфекции для других, для взрослых в том числе.

— Не навредим мы самим подросткам?

— Я уверен, что нет, мы ведь много вакцин используем. Препарат проходит серьезные исследования, и вакцины — не что-то абсолютно новое, мы давно применяем их, многое о них знаем. Риск от болезни гораздо выше, чем риск от неблагоприятных эффектов от вакцинопрофилактики.

Безрассудство в метро

— Когда нам ждать перелома в этом пике заболеваемости?

— В настоящее время у нас доминирует штамм «Дельта». Если еще в мае это были единичные проценты, потом он очень быстро стал набирать силу, и наша третья волна вызвана именно этим «Дельта»-вариантом.

Мне не хочется выступать в качестве гадалки, потому что как будет развиваться эпидемиологическая ситуация, зависит от очень большого количества факторов: будем ли мы носить маски, активно вакцинироваться и др. К сожалению, летний период, с моей точки зрения, довольно опасный, потому людям хочется расслабиться, снять маску, куда-то поехать, а это всё риск. Мне хотелось бы призвать не расслабляться. Ношение маски — это очень, очень важный способ защититься от распространения вируса, второй по значимости после вакцинации. Люди настолько смелы, чтобы не носить маски в метро, я считаю, что это безрассудство.

— Очень часто слышишь от окружающих, что маска не защищает. Я думаю, здесь сыграло роль то, что в начале пандемии, когда их было мало, эта информация исходила в том числе от ВОЗ.

— Маска — это важно. Не скажу, что она является абсолютным средством, ни одного абсолютного средства нет. Наша защита зависит от комплекса средств: привились мы или не привились, надели или не надели маску, помыли ли руки перед тем, как почесать глаз, насколько мы соблюдаем меры предосторожности, не посещая, например, массовые мероприятия.

Девушка в маске на станции «Полежаевская» Московского метрополитена                                            Фото: РИА Новости/Сергей Пятаков
Девушка в маске на станции «Полежаевская» Московского метрополитена Фото: РИА Новости/Сергей Пятаков
Девушка в маске на станции «Полежаевская» Московского метрополитена Фото: РИА Новости/Сергей Пятаков

— Эта эпидемия все-таки закончится или она с нами навсегда?

— Мы должны помнить, что инфекционные болезни никуда не уходят, они всегда с нами, и коронавирусная пандемия это еще раз подтверждает. Конечно, она закончится однажды, все эпидемии все-таки заканчиваются. Безусловно, у нас есть шанс столкнуться с новой эпидемией или даже с пандемией, поскольку есть много факторов, которые этому способствуют. Один из них очень простой — рост населения Земли. В 60-е годы XX века население было 3 млрд, а сейчас мы уже перевалили за 8 млрд. Это приводит к тому, что больше восприимчивого материала для инфекции, больше возможность распространения, поскольку частота контактов между людьми увеличивается. Процессы глобализации никто не отменял. Если век назад мы перемещались на поездах, то сейчас, если вы посмотрите, какое количество самолетов одновременно находится в воздухе, придете в ужас. Это очень быстрое перемещение людей и, соответственно, возможных источников инфекции. Сейчас локализовать инфекцию на одной территории очень сложно.

Мы не должны забывать о других инфекциях. Вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез пока еще с нами. Мы подзабыли про это, окунувшись в пандемию, но это всё никуда не ушло.

Не только ковид

— Не ухудшается ли ситуация с этими инфекциями в связи с эпидемией коронавируса?

— Определенная настороженность в этом отношении есть. Например, существуют очень эффективные препараты для лечения гепатита C, но доступность их в мире в связи с пандемией снизилась. В большей степени я говорю про гепатит С, у ВИЧ-инфекции есть свои нюансы. Именно поэтому крайне важно остановить распространение коронавирусной инфекции, а сделать это можно только путем достижения коллективного иммунитета.

Есть и условный плюс от пандемии, по крайней мере в Российской Федерации: мы очень активно стали укреплять лабораторную службу. Было поставлено новое оборудование, автоматы для диагностики. Оно может использоваться в мирное время и для диагностики других инфекций, в том числе вирусных гепатитов.

Фото: РИА Новости/Алексей Майшев
Фото: РИА Новости/Алексей Майшев
Фото: РИА Новости/Алексей Майшев

— У нас не было эпидемии гриппа в этом году, видимо, на этом как-то сказалась эпидемия коронавируса. Чего ждать осенью, вернется ли к нам грипп?

— Гриппа не было, и это связано с несколькими факторами. Была очень активная вакцинация. Второй фактор — меры профилактики, потому что и вирус гриппа, и коронавирус имеют одинаковые пути передачи. Коронавирус распространяется значительно быстрее, чем вирус гриппа, поэтому меры, которые мы вводили (локдауны, маски, социальная дистанция), привели к тому, что скорость его распространения практически сошла на нет. Теоретически мы думали о том, что если человек одновременно заразится и гриппом, и коронавирусной инфекцией, течение будет более тяжелым, поскольку каждый из двух возбудителей имеет свои факторы вирулентности, но массово мы ничего подобного не видели.

Если мы проведем так же эффективно кампанию по вакцинопрофилактике, будем соблюдать те же меры, которые предотвращают передачу вируса от человека к человеку, то предстоящую осень тоже проведем без эпидемии гриппа.

— Есть уже рекомендации, надо ли разводить по времени прививку от гриппа с прививкой от COVID-19?

— Сегодняшние рекомендации говорят о том, что разводить целесообразно — делать с разницей приблизительно в 30 дней. Сначала, конечно, привиться от коронавируса. Не знаю, какие еще нужны аргументы для человека, когда уже в каждой семье, если не среди прямых родственников, то у двоюродных и троюродных наверняка есть примеры неблагоприятных исходов, чтобы понимать, что это опасное заболевание. Это не насморк, не просто ОРВИ. Хочется просто кричать: «Люди, вакцинируйтесь!» Очень жаль, что не все это слышат.