Как правильно диагностировать ПТСР по МКБ-11

В соответствии с новейшими диагностическими классификаторами, конечно же :) МКБ-11 вступит в силу 1 января 2022 года, переход на новую классификацию в России должен завершиться к 2025 году.

Международная классификация болезней 11 пересмотра (далее МКБ-11) является стандартной для всего мира методикой сбора данных о смертности и заболеваемости, позволяющая оптимальным методом кодировать и статистически обрабатывать медицинскую информацию.

Новейшая диагностическая схема такова:

1) Было или нет крайне опасное, ужасающее событие, угрожающее жизни или здоровью человека?

Если нет, не было - идём в соседние диагностические дебри под названием "тревожные расстройства".

Если да, было - тогда вопрос

2) Когда это событие имело место, сколько времени назад?

Если "свежо", несколько дней или неделю назад - то подозреваем Острое стрессовое расстройство QE84 Острая стрессовая реакция

Если "недавно" или "давно", месяц или несколько недель - то подозреваем 6В40 Посттравматическое стрессовое расстройство

Если 6В41 "очень давно", месяцы и годы назад, была "серия" событий - то подозреваем Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство

3) Уточняем диагноз, расспрашиваем, какие именно симптомы наблюдаются и как влияют на жизнедеятельность?

Нас интересуют

  • флэшбеки,
  • избегание,
  • сверхбдительность.

Если симптомы в наличии и мешают жить и работать (личная, семейная, социальная, образовательная, трудовая жизнь не просто не ладится, а сильно хромает из-за флешбеков, избегания, сверхбдительности), то диагностируем ПТСР, 6B40 Post traumatic stress disorder.

На языке оригинала, кому интересно:

Post traumatic stress disorder (PTSD) may develop following exposure to an extremely threatening or horrific event or series of events. It is characterised by all of the following: 1) re-experiencing the traumatic event or events in the present in the form of vivid intrusive memories, flashbacks, or nightmares. Re-experiencing may occur via one or multiple sensory modalities and is typically accompanied by strong or overwhelming emotions, particularly fear or horror, and strong physical sensations; 2) avoidance of thoughts and memories of the event or events, or avoidance of activities, situations, or people reminiscent of the event(s); and 3) persistent perceptions of heightened current threat, for example as indicated by hypervigilance or an enhanced startle reaction to stimuli such as unexpected noises. The symptoms persist for at least several weeks and cause significant impairment in personal, family, social, educational, occupational or other important areas of functioning.

Если вдобавок к трём вышеперечисленным есть ещё три:

  • нарушенная эмоциональная регуляция,
  • чувство никчёмности и стыда в связи с пережитыми событиями,
  • трудно поддерживать близкие отношения с людьми,

и симптомы так же разрушают нормативную личную, семейную, социальную, образовательную и профессиональную жизнедеятельность, то диагностируем Комплексный ПТСР, 6B41 Complex post traumatic stress disorder.

На языке оригинала, кому интересно:

Complex post traumatic stress disorder (Complex PTSD) is a disorder that may develop following exposure to an event or series of events of an extremely threatening or horrific nature, most commonly prolonged or repetitive events from which escape is difficult or impossible (e.g. torture, slavery, genocide campaigns, prolonged domestic violence, repeated childhood sexual or physical abuse). All diagnostic requirements for PTSD are met. In addition, Complex PTSD is characterised by severe and persistent 1) problems in affect regulation; 2) beliefs about oneself as diminished, defeated or worthless, accompanied by feelings of shame, guilt or failure related to the traumatic event; and 3) difficulties in sustaining relationships and in feeling close to others. These symptoms cause significant impairment in personal, family, social, educational, occupational or other important areas of functioning.

Теперь о клинических картинах, оказавшихся "меж двух стульев" в новом диагностическом раскладе.

Для тех, кому лень читать, это - реактивный психоз после события, идентификация с агрессором и диссоциативное расстройство идентичности после серии событий.

4) Реактивный психоз

Связку "событие - острый психотический эпизод", то есть реактивный психоз после сильного стрессового события, в МКБ-11 потеряли. Там есть диагноз 6A23 Acute and transient psychotic disorder, где всё правильно сказано и про острое течение, и про преодящий характер, и внезапное начало психотических симптомов без продрома, и про манифест в течение двух недель бреда, галлюцинаций, дезорганиации мыслительных процессов, недоумения и замешательства, вплоть до кататонии. И про то, что длится состояние от нескольких дней до одного месяца. Чётко диагностически очерчено, что симптомы не являются проявлением другого заболевания (например, опухоли головного мозга) и не связаны с действием вещества или лекарства на центральную нервную систему (например, кортикостероидов), включая абстинентный синдром (отмены алкоголя). А ПРО ТРАВМУ НИ СЛОВА!

Кому интересно на языке оригинала, то вот:

Acute and transient psychotic disorder is characterised by acute onset of psychotic symptoms that emerge without a prodrome and reach their maximal severity within two weeks. Symptoms may include delusions, hallucinations, disorganisation of thought processes, perplexity or confusion, and disturbances of affect and mood. Catatonia-like psychomotor disturbances may be present. Symptoms typically change rapidly, both in nature and intensity, from day to day, or even within a single day. The duration of the episode does not exceed 3 months, and most commonly lasts from a few days to 1 month. The symptoms are not a manifestation of another medical condition (e.g. a brain tumour) and are not due to the effect of a substance or medication on the central nervous system (e.g. corticosteroids), including withdrawal (e.g. alcohol withdrawal).

5) Идентификация с агрессором

Про идентификацию с агрессором и связь состояния с "серией" травматических событий в МКБ-11 вообще ни полсловечка. Не любят диагносты эпилептоидные характеры, ох, не любят. Напишу об этом отдельный пост, по книге Яроцкого "Золотая Колыма", там клинически безупречно это описано пациентом.

6) Чередующаяся личность

Истероидным характерам повезло больше, чем эпилептоидным. Про них в МКБ-11 написали отдельный раздел "диссоциативные расстройства".

Серия стрессовых событий может привести не только к Комплексному ПТСР, где нет забывания, как мы помним, а есть избегание и сверхбдительность, но и к забыванию части себя и выпадению из реальности:

"Семья" диссоциативных диагнозов в МКБ-11
"Семья" диссоциативных диагнозов в МКБ-11
"Семья" диссоциативных диагнозов в МКБ-11

Разделение на несколько разных личностей личности как реакцию на серию ужасающих событий в МКБ-11 описывают два диагноза: это код 6B64 Dissociative identity disorder, где упоминается амнезия, или код 6B65 Partial dissociative identity disorder, где упоминаются травматические воспоминания.

Кому любопытно, вот описание частичного расстройства 6В65 на языке оригинала:

Partial dissociative identity disorder is characterised by disruption of identity in which there are two or more distinct personality states (dissociative identities) associated with marked discontinuities in the sense of self and agency. Each personality state includes its own pattern of experiencing, perceiving, conceiving, and relating to self, the body, and the environment. One personality state is dominant and normally functions in daily life, but is intruded upon by one or more non-dominant personality states (dissociative intrusions). These intrusions may be cognitive, affective, perceptual, motor, or behavioural. They are experienced as interfering with the functioning of the dominant personality state and are typically aversive. The non-dominant personality states do not recurrently take executive control of the individual’s consciousness and functioning, but there may be occasional, limited and transient episodes in which a distinct personality state assumes executive control to engage in circumscribed behaviours, such as in response to extreme emotional states or during episodes of self-harm or the reenactment of traumatic memories. The symptoms are not better explained by another mental, behavioural or neurodevelopmental disorder and are not due to the direct effects of a substance or medication on the central nervous system, including withdrawal effects, and are not due to a disease of the nervous system or a sleep-wake disorder. The symptoms result in significant impairment in personal, family, social, educational, occupational or other important areas of functioning.

А вот как выглядит описание для 6В64:

Dissociative identity disorder is characterised by disruption of identity in which there are two or more distinct personality states (dissociative identities) associated with marked discontinuities in the sense of self and agency. Each personality state includes its own pattern of experiencing, perceiving, conceiving, and relating to self, the body, and the environment. At least two distinct personality states recurrently take executive control of the individual’s consciousness and functioning in interacting with others or with the environment, such as in the performance of specific aspects of daily life such as parenting, or work, or in response to specific situations (e.g., those that are perceived as threatening). Changes in personality state are accompanied by related alterations in sensation, perception, affect, cognition, memory, motor control, and behaviour. There are typically episodes of amnesia, which may be severe. The symptoms are not better explained by another mental, behavioural or neurodevelopmental disorder and are not due to the direct effects of a substance or medication on the central nervous system, including withdrawal effects, and are not due to a disease of the nervous system or a sleep-wake disorder. The symptoms result in significant impairment in personal, family, social, educational, occupational or other important areas of functioning.

Замечу, что в описании частично чередующейся личности НЕТ АМНЕЗИИ, то есть забывания части самого себя, а есть чередование идентичностей. Вместо фразы There are typically episodes of amnesia, which may be severe там стоит фраза They are experienced as interfering with the functioning of the dominant personality state and are typically aversive.

Именно про 4), 5) и 6) грамотный клиницист и расспрашивает, когда диагностирует ПТСР. Не забывает, что клинических картин посттравмы больше, чем описано в соответствующем разделе МКБ-11 про стрессовые расстройства.

Группа на Яндекс.Кью, посвящённая теме ПТСР
Группа на Яндекс.Кью, посвящённая теме ПТСР
Группа на Яндекс.Кью, посвящённая теме ПТСР

Если вам интересна тема посттравмы, добро пожаловать в мою группу на Яндекс.Кью.

Искренне ваша,

Ольга Викторовна