Онкология для чайников

Что нужно знать для того, чтобы понимать врачей и ничего не упустить в лечении.

Как и обещали, мы сделали для вас конспект выдающейся лекции доктора-популяризатора онкологии Анастасии Рудневой «Онкология для чайников», из которой вы узнаете: чем вообще занимается онкология, откуда берутся раковые клетки, как им противостоять, как и почему раком болеют дети, кто и как их лечит и как изменилась медицина в 21 веке.

1. Онкология – это наука об опухолях и злокачественных заболеваниях. Опухолевыми называют клетки, которые безостановочно и бесконечно растут, живут не там, где им положено, способны размножаться в любом месте организма и не выполняют положенных им от природы функций. Все опухолевые клетки – потомки одной, когда-то образовавшейся, клетки. Они не заражают друг друга, но их количество увеличивается в геометрической прогрессии. Понятия «онкологическое заболевание» и «рак» соотносятся между собой как понятия «деревья» и «елки». Нельзя называть все деревья елками, нельзя называть все злокачественные опухоли раком. Поэтому вместо слова рак лучше употребить «злокачественное заболевание».

Врач-гематолог Анастасия Руднева: "Важно не говорить слово “рак”. Это обиходное название, и далеко не все онкологические заболевания можно назвать «раком». 
Обычно я говорю, что это “злокачественное образование, которое имеет такие-то и такие-то характеристики, он возникло само, а не потому что ты что-то не так сделал или мог как-то его появление спровоцировать. Мы знаем, как это вылечить и будем очень стараться”.
Врач-гематолог Анастасия Руднева: "Важно не говорить слово “рак”. Это обиходное название, и далеко не все онкологические заболевания можно назвать «раком». Обычно я говорю, что это “злокачественное образование, которое имеет такие-то и такие-то характеристики, он возникло само, а не потому что ты что-то не так сделал или мог как-то его появление спровоцировать. Мы знаем, как это вылечить и будем очень стараться”.

2. Откуда берется злокачественное заболевание? Поведение клетки регулируется генами. Ген – текст из значков четырех видов на длинной ленте (ДНК), чем-то все это похоже на пляшущих черных человечков Конан Дойля. На этой ленте на самом деле зашифровано руководство по изготовлению белка. Белки бывают разные. В частности, некоторые из них регулируют размножение и естественную гибель клетки. Обычно у человека двадцать три разных ленты, скрученных в жгуты. Это хромосомы. Весь набор хромосом – «энциклопедия по ведению клеточного хозяйства». Каждый тип клеток «заглядывает» в строго определённые участки этих лент, поскольку нуждается в определённых белках.

Пляшущие человечки Конан Дойля
Пляшущие человечки Конан Дойля

3. Откуда берется злокачественная клетка? Перед тем, как клетка, которая имеет право на деление, поделилась, она должна сделать так, чтобы полный набор «телеграфной ленты» находился в обеих дочерних клетках, которые из нее образуются. То есть она должна скопировать эту самую «телеграфную ленту». Причем делает она это, увы, не «на ксероксе», а, если идти по аналогии, на печатной машинке. Буква за буквой она подбирает последовательность так, чтобы вышла та же самая лента. В процессе копирования возможны ошибки: поставлен не тот значок в шифре, перепутаны или списаны в обратном порядке фрагменты, удвоился или потерялся какой-то фрагмент. Большинство клеток с ошибками в ДНК погибает. Но если ошибка произошла в участке, шифрующем «правила деления», то клетка получает способность бесконечно размножаться. Это и есть начало злокачественного деления.

Так выглядит нормальная жизнедеятельность клетки.
Так выглядит нормальная жизнедеятельность клетки.

4. Почему происходит эта ошибка? Есть факторы, которые известны и описаны: радиация, воздействия определенных химических веществ, курение, загрязненный воздух, употребление нездоровой канцерогенной пищи повышают вероятность развития ошибки. Также процесс «неправильного» копирования могут запускать некоторые сложные вирусы. Хроническое воспаление в каком-то участке организма, сопровождающееся постоянным размножением клеток, в некоторых случаях повышает риск развития опухоли. Генетические факторы: некоторые генетические синдромы увеличивают вероятность развития злокачественной опухоли. Однако на возникновение большинства злокачественных опухолей влияет совокупность факторов, на которые невозможно указать и, соответственно, на них невозможно повлиять. В особенности это касается опухолей у детей. Не установлена и научно не доказана связь возникновения опухоли с частыми ОРВИ, прививками, стрессами, поездками на море и так далее. Пожалуйста, запомните: «доболеться» до детской злокачественной опухоли невозможно.

5. Какие бываю опухоли? Основа классификации, необходимой для выбора лечения – происхождение злокачественной клетки. Солидная опухоль или твердая опухоль — то, что можно «взять в руки», увидеть глазом. К ним относятся, например, карцинома, или собственно рак — вид злокачественной опухоли, развивающейся из клеток эпителиальной ткани различных органов, или саркома — группа злокачественных опухолей, развивающихся из так называемых «мягких» тканей: мышечной (рабдомиосаркома), хрящевой (хондросаркома), костной (остеосаркома), жировой (липосаркома), стенок сосудов, и др. Гемобластозы, миелопролиферативные заболевания, лимфопролиферативные заболевания, лейкемия (лейкоз) — все эти термины описывают различные злокачественные опухоли кроветворной системы: лейкоз — злокачественное заболевание кроветворной системы, а точнее костного мозга, которое характеризуется размножением незрелых клеток – бластов и которое часто неправильно называют «раком крови»; если злокачественная клетка сформировалась не в костном мозге, а в лимфатической ткани (например, в лимфоузлах или селезенке) или в других органах, то это лимфома.

Самые частые онкологические заболевания – это онкогематологические заболевания у детей: лимфобластные лейкозы составляют от 30 до 40 процентов детских злокачественных опухолей. На втором месте опухоли центральной нервной системы.
Самые частые онкологические заболевания – это онкогематологические заболевания у детей: лимфобластные лейкозы составляют от 30 до 40 процентов детских злокачественных опухолей. На втором месте опухоли центральной нервной системы.

6. Как соотносится между собой онкология, гематология и иммунология? Заболевания крови бывают разными, не все из них связаны с бесконтрольным размножением клеток. Заболевания могут быть связаны, например, с уменьшением образования каких-то форменных элементов крови, или с нарушением свертывания крови. Это так называемая «незлокачественная» гематология. Иммунология имеет дело с разными нарушениями иммунитета; с гематологией она отчасти пересекается в ситуациях, когда речь идёт об уменьшении количества иммунных клеток в крови (лейкопении). Вот понятная таблица:

7. Как определяют тип заболевания?

Первый этап – морфологическое исследование от греческого «морфос» - форма. Его задача – увидеть, как клетка выглядит под микроскопом. Если речь идёт о ткани солидной опухоли или лимфомы, которая получена в результате открытой биопсии, то такое исследование называют гистологическим (гистология – наука о строении ткани). Если изучается мазок на стекле (это может быть костный мозг или материал, полученный при тонкоигольной биопсии или пункции) то это цитологическое исследование. И в гистологических исследованиях, и в цитологических залог успеха –правильная техника забора и обработки материала. Чем буквальнее соблюдены все прописанные нормы, тем четче будет результат и точнее интерпретация доктора.

Следующий уровень – цитохимическое исследование (на стёклах) – возможность понять, какие именно химические вещества участвуют в жизнедеятельности и работе клетки. Это очень важно для определения вариантов лейкозов.

Третий уровень. «Белковый портрет» клетки – иммуногистохимия (ИГХ) для гистологии или иммунофенотипирование (ИФТ) для костного мозга. Клетки разного происхождения, или сходные, но на разной степени созревания, имеют разные белковые молекулы на мембране и внутри. В процессе созревания клетки определенные белки в её составе могут появляться и исчезать. Это можно сравнить с обучением: пришел студент-медик на первый курс, у него есть тетрадка и ручка, на втором курсе появился халат, на третьем – стетоскоп, а к пятому он ручку уже потерял, поскольку она ему не нужна. А у студента-художника не будет стетоскопа, зато будут кисти и мольберт. И вот по сочетанию белков, которыми пользуется клетка, мы можем понять, какого она происхождения и на каком этапе созревания.

Врач гематолог Центра имени Димы Рогачева Анастасия Руднева, автор "Онкологии для чайников".
Врач гематолог Центра имени Димы Рогачева Анастасия Руднева, автор "Онкологии для чайников".

Дальше мы можем заглянуть в душу клетки еще глубже и посмотреть, где же случилась та самая генетическая ошибка, которая привела к тому, что клетка стала злокачественной. Такие исследования называются генетическими. Они бывают простыми и сложными. Самый простой способ – стандартная цитогенетика: мы окрашиваем и изучаем хромосомы (это та самая «телеграфная лента», которая скручена в 23 пары жгутиков). Таким образом мы можем увидеть крупные хромосомные нарушения в клетке. (тут можно слайд с цитогенетикой).

Следующий способ – молекулярная генетика (ПЦР): заранее изготовленная меченая последовательность РНК (знаков шифра в генетической ленте) с предполагаемой ошибкой «прилипнет» к существующему в клетке фрагменту с ДНК с такой же ошибкой и может быть обнаружена.

Заранее изготовленная меченая последовательность РНК (знаков шифра в генетической ленте) крепится к существующему в клетке фрагменту с ДНК заданной ошибкой и может быть обнаружена.
Заранее изготовленная меченая последовательность РНК (знаков шифра в генетической ленте) крепится к существующему в клетке фрагменту с ДНК заданной ошибкой и может быть обнаружена.

Также распространенный способ генетических исследований - флюоресцентная in situ гибридизация (Fluorescent In Situ Hybridisation, FISH): специальные меченые флюоресцентным красителем разных цветов «зонды» прикрепляются к заданному участку ДНК; если два участка ДНК «слились» в результате ошибочного склеивания «телеграфной ленты» - получается третий цвет.

Фрагменты, меченые флюоресцентным красителем разных цветов прикрепляются к заданному участку ДНК; если два участка «слились» - получается третий цвет.
Фрагменты, меченые флюоресцентным красителем разных цветов прикрепляются к заданному участку ДНК; если два участка «слились» - получается третий цвет.

8. Зачем все это нужно? Чем подробнее врач знает про болезнь, тем точнее может быть подобрано лечение. Иногда определенные особенности клеток позволяют применять прицельную (таргетную) терапию, которая будет действовать избирательно на больные клетки, не повреждая здоровые. В некоторых случаях исследования проводятся неоднократно в ходе лечения, чтобы зафиксировать, как уменьшается количество опухолевых клеток в организме и вовремя обнаружить, если что-то пошло не так и необходимо изменение тактики терапии. Когда опухолевых клеток при исследовании разными методами уже не обнаруживается – эта самая первая победа над болезнью. На медицинском языке такая победа называется ремиссия. Достижение ремиссии – ещё не конец лечения, но показатель того, что лечение идёт успешно. После окончания всей терапии пациенту рекомендуют регулярные (со временем все более редкие) проверки, во время которых врач следит за состоянием организма и может вовремя заметить тревожные признаки возврата болезни (рецидива). При современной терапии рецидив – редкая штука, и большинство детей растут и развиваются без серьёзных отклонений. При этом важно помнить, что спровоцировать рецидив извне невозможно. Ни рост, ни болезни, ни чих, ни кашель, ни прививки – ничто рецидив не провоцирует: он возникает независимо от наших действий, но очень и очень редко. Самая правильная стратегия - закончив лечение, жить нормальной полноценной жизнью. Ведь именно для этого врачи лечат своих пациентов: чтобы жить!

Если вы считаете, что эта информация будет кому-то полезной, поделитесь ею.

Подписывайтесь на наш канал. Мы продолжим делиться с вами знаниями, которые помогут лучше понимать врачей и их язык, а также будем и дальше рассказывать невероятные истории побед над болезнью. Не отключайтесь!