I. Бюджетная и страховая модель социальной защиты населения при заболеваниях. Сравнительный анализ.

Очень часто звучит критика системы обязательного медицинского страхования, с последующими «обоснованными» выводами о необходимости возврата к государственной бюджетной модели здравоохранения. Сторонники этой идеи считают, что она достаточно успешно функционировала на протяжении всей эпохи СССР.

Осмелюсь высказать мнение, что в России, несмотря на все принятые законы, регламентирующие ОМС, медицинское страхование как процесс социальной защиты при заболевании так и не был полноценно реализован. Современная система организации здравоохранения имеет гораздо больше признаков государственно-бюджетной модели, чем признаков страхования.

Давайте проведем небольшой сравнительный анализ.

Для сравнения возьмем бюджетную и страховую модели, где модель - это упрощённое описание системы, сохраняющие лишь ее важнейшие свойства.

Страхование обеспечивает пропорциональное адресное денежное возмещение затрат (ущерба) в случае наступления страхового события (заболевания). Пропорциональное - это значит в размере реального понесенного ущерба, строго пропорционально затратам на медицинскую помощь. Есть страховое событие - есть возмещение (оплата), нет события (заболевания) - нет оплаты (возмещения). Возмещение затрат всегда адресное: возмещаются затраты, понесенные конкретным застрахованным лицом. Страховая выплата без страхового события невозможна.

Бюджетно-государственная модель создает, содержит, финансирует ЛПУ, которые оказывают медицинскую помощь. Возмещение затрат (бюджетное финансирование), связанных с оказанием медицинской помощи, - неадресное и непропорциональное ущербу, не имеет прямой связи с затратами на заболевание. Финансируется деятельность в целом. Например, «подушевая» оплата поликлинической помощи - это, по существу, бюджетное финансирование поликлиник за счет средств ОМС, оно не имеет прямой связи со страховыми событиями.

Страховая модель - это модель делегированной, солидарной, взаимной ответственности. Ответственность распределена между страхователем (работодателем), застрахованным (гражданином) и страховщиком.

Основное бремя ответственности за оказание медицинской помощи, т.е. адекватную социальную защиту населения ложится на страховщика. Именно страховщик несет ответственность перед гражданами (за- 6 страхованными). Взаимную ответственность перед страховщиком несут граждане (застрахованные) и работодатели (страхователи). Взаимная ответственность ложится в основу условий страхования. Ответственность имеет финансовый эквивалент.

В страховании роль государства в реализации страхового процесса второстепенная. Государство несет ответственность перед страховщиком как рядовой страхователь неработающего населения, на основе типовых договорных отношений. При этом государство сохраняет за собой контрольно-регулирующие функции: формирует лицензионные требования к участникам страхового процесса, законодательно регулирует действия субъектов и участников медицинского страхования.

В страховании функции Заказчика, Исполнителя и Контроля за исполнением медицинских услуг разделены.

Бюджетно-государственная модель - монополярная ответственность, только государственная. Роль государства основная. Все бремя ответственности ложится на органы исполнительной власти различного уровня, которые являются учредителями медицинских учреждений. Государство реализует социальную защиту (оказывает медицинские услуги через ЛПУ), само же контролирует ее реализацию, само же формирует и обеспечивает условия (лицензионные, организационные, финансовые) для ее реализации, само же формирует государственный заказ. Ответственность работодателей определена только обязательствами налоговых платежей. Ответственность граждан сведена к нулю.

В основе страховой модели - договорной процесс, необходимость которого определяется финансово-хозяйственной самостоятельностью субъектов и участников ОМС. Договорной механизм имеет линейную структуру и заключается между всеми участниками и субъектами ОМС. Как любой договор между независимыми субъектами, он определяет паритетность (взаимовыгодность) и возмездность.

Весь процесс регулируется условиями последовательно заключенных договоров, которые подписываются при обоюдном согласии сторон. В договорной процесс включены граждане пациенты - как застрахованные лица.

В основе бюджетно-государственной модели нет договорного процесса, т.к. государственная система социальной защиты монолитна и совмещает функции заказчика, производителя услуг и органов контроля. Она не предусматривает участие иных самостоятельно-хозяйствующих субъектов. Система имеет вертикально-административный механизм регуляции, построенный на основе трудовых контрактов заключенных внутри системы. Пациент исключен из договорного процесса. Например, каждый автолюбитель знает, где у него лежит полис ОСАГО (договор страхования), но далеко не каждый, совсем-совсем не каждый автолюбитель знает, где у него полис ОМС. В действующей системе ОМС как бы есть договора, но мало кто-то, что-то о них знает, они ничтожны. Это признак бюджетной модели.

В страховой модели квотирование объемов социальной защиты (гарантированной медицинской помощи) определяется через лимиты потребления (страховые суммы), т.е. на какую сумму застрахованный может потребить медицинских услуг. Лимиты потребления носят индивидуальный адресно-личностный характер, и зависят от ряда факторов - страховых рисков.

В страховании лимиты потребления (страховые суммы) выражаются в рублевом эквиваленте. Учет объема потребления застрахованным производят страховые компании, учет производится в денежном выражении.

Финансовый баланс страховой системы основан на актуальных расчетах индивидуальных лимитов потребления (страховых сумм), учитывающих степень вероятности случайности наступления страховых событий и факторы, влияющие на реализацию страхового риска. Бремя расчетов лимитов потребления (страхового обеспечения) ложится на страховщика. Основной финансовый риск дисбаланса между реальной стоимостью и объемом гарантий ложится на страховщика.

Бюджетно-государственная модель - объем гарантий определяется через лимиты оказания медицинской помощи. Квоты распределяются для ЛПУ как «госзадание» и по существу являются лимитами финансирования самого ЛПУ. Пациент исключен из механизма квотирования, объем его индивидуальных гарантий неизвестен. Учет объема реализации гарантий производится на уровне ЛПУ и имеет натуральное выражение - учет оказанных медицинских услуг. Никто из застрахованных граждан в системе ОМС не знает, что платно, а что бесплатно (за счет средств ОМС), но любое ЛПУ, работающее в системе ОМС, знает, сколько ей по ОМС выделено объемов медицинской помощи. Это признак бюджетной модели.

Сбалансированность достигается расчетом стоимости цены за медицинскую услугу (тарифом), оказанную в качестве обеспечения гарантий. Бремя расчетов ложится на органы исполнительной власти, они же, как учредители ЛПУ, между реальной стоимостью и объемом гарантий. Функция страховщика как финансового инструмента - ничтожна.

На самом деле никто не скрывал и не скрывает, что действующая модель здравоохранения в России характеризуется как бюджетно-страховая. Считается, что это симбиоз, когда одна дополняет другую. Нет. Это не симбиоз, это антагонизм - т.е. несимбиотический характер отношений, когда одно подавляет развитие другого. Действующие в реальном времени бюджетные принципы организации здравоохранения до сих пор оказывают существенное подавляющее влияние на развитие страхового процесса.

Несколько примеров. Наиболее яркий и показательный. Распределение так называемого «госзадания» на оказание медицинской помощи, оплачиваемой за счет средств ОМС, между медицинскими организациями. В рамках этого распределения для медицинских организаций устанавливают лимиты оказания медицинской помощи, оплачиваемой за счет средств ОМС. Если медицинская организация выполнила установленные объемы, ей могут не оплатить медицинскую помощь, оказанную сверх установленных объемов. Могут оплатить, но по более низким ценам. И наоборот, если организация оказывает мало объемов медицинской помощи, эту помощь могут оплачивать по более высоким ценам.

Это классическая бюджетно-сметная модель распределения имеющегося бюджета финансирования. В данном случае делят бюджет фонда ОМС. Бюджетные ЛПУ формируют свои сметы расходов (необходимый объем годового финансирования содержания ЛПУ), под него подгоняются-распределяются объемы «госзадания» на оказание медицинской помощи (количество законченных случаев, количество посещений и т.п.) по определенной цене (тарифу).

Раньше, когда не было ОМС, тоже так делали, но только там сначала формировали сметы и запрашивали бюджет, а здесь как бы бюджет уже есть и его надо по сметам распределить. С позиций бюджетной модели все логично и правильно. Единственное, что никак не вписывается в эту «правильную» бюджетную логику распределителей бюджета фонда ОМС, - это частные медицинские организации. Как на них бюджет делить - непонятно, да и жалко.

Отсюда отказ частникам в распределении объемов задания, установление более низких цен и т.д. и т.п.; объяснение одно, оно простое и понятное - имеющегося бюджета на своих не хватает, а тут еще вы… формулировки могут быть разные, но суть одна - в ОМС до сих пор доминирует бюджетно-сметный принцип распределения финансирования, т.е. бюджетная модель.

С позиций страхования, вышеописанная ситуация характеризуется как грубое нарушение и страховое мошенничество.

Общеизвестно и законом установлено, что в ОМС оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, - это страховое обеспечение застрахованных граждан, реализуемое при наступлении страхового события (заболевания). Отказать в оплате медицинской помощи ЛПУ - означает отказать в страховом обеспечении застрахованному Гражданину при наступлении страхового события. Это означает, что страховщик в одностороннем порядке отказался от обязательств перед страхователем и застрахованным на основании только того, что у медицинской организации закончились объемы. Для страховой модели такая формулировка граничит с абсурдом.

Застрахованные по ОМС граждане обладают равными правами: и те, с которыми страховое событие (заболевание) случается в феврале, когда у ЛПУ еще есть объемы, и те, с которым болезнь (страховое событие) случается в ноябре, когда у ЛПУ закончились объемы.

Сторонники бюджетной модели в этом случае говорят об ограниченности бюджета фонда ОМС, указывая на свои возможности лишь в пределах бюджета фонда ОМС.

Однако следует понимать, что ОМС на сегодняшний день - это безлимитный вид страхования, и обязательства страховщика обеспечить страховое обеспечение, т.е. оплату медицинской помощи вне зависимости от финансового положения страховщика прямо закреплено в п.4. ст.4. ФЗ326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Еще один показательный пример бюджетного подхода в системе ОМС - это разная стоимость (разные тарифы) на идентичную и по объему и характеру медицинскую помощь, которая устанавливается для разных ЛПУ. Как правило, вводятся поправочные коэффициенты в зависимости от категории ЛПУ.

Например: холецистэктомия в одном ЛПУ может стоить 5000 рублей, а в другом ЛПУ та же самая холецистэктомия 1000 рублей. С позиций бюджетной модели логика понятна - через цену услуги подгоняем объем финансирования под смету затрат ЛПУ.

С позиций страхования…. нет здесь логики.

Во-первых. Зачем страховщику платить дорого, если то же самое можно купить дешево? Нет ли здесь преступного умысла? Сторонники бюджета распределения апеллируют к тому, что в более дорогом ЛПУ более современное оборудование, более высококвалифицированные кадры и т.п. Да, расходы на это нужны большие, смета у этого ЛПУ больше - это мы уяснили, вопрос: зачем? Если стандарт оказания медицинской помощи для холецистэктомии единый, и одно ЛПУ выполняет этот стандарт, например, за 1000 рублей, то зачем за выполнение этой услуги в рамках этого же стандарта платить 5000 рублей?

Если даже предположить, что дорогое ЛПУ делает эту услуг в объеме больше (лучше) стандарта, то возникает вопрос: «а входит ли в объем страхового обеспечения по ОМС все то, что больше (лучше) стандарта? Ответ - нет.

Во-вторых. Застрахованные по ОМС граждане имеют равные права, и потому вправе рассчитывать на равное страховое обеспечение при идентичном страховом событии. Разная цена на медицинскую помощь в разных учреждениях нарушает принцип равноправия застрахованных граждан.

Таким образом, оплата идентичной медицинской помощи по разной стоимости разным медицинским организациям - яркий признак действующей бюджетной модели - для страхования скорее характеризуется как страховое мошенничество и грубое нарушение прав застрахованных.

Итак, что еще раз хотелось бы резюмировать из вышеизложенного:

ОМС - это страхование.

Оно регулируется не только Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 326 – ФЗ от 29.11.2010г.,, но и Федеральным законом «Об основах обязательного социального страхования» №165 от 16.07.1999», и Федеральным законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-1». Эти законы закладывают достаточно принципов, добросовестная реализация которых позволяет реализовывать ОМС как процесс полноценного страхования. Законов достаточно.

ОМС-страхование - это государственная политика.

Основы государственной политики определяются в послании президента РФ. В отношении медицинского страхования на протяжении последних десяти лет послание хотя и звучит по разному, но по сути одно - здравоохранение должно развиваться на основе принципов медицинского страхования.

В повседневной практике ОМС реализуется как антагонистическая бюджетно-страховая модель, где бюджетные принципы, реализуемые по традиции, доминируют над принципами страховыми, заложенными в законе. В ОМС традиции сильнее закона. «Частник», который решил работать в ОМС, неизбежно столкнется с тем, что в законе написано одно, а на практике реализуется совсем другое. Поэтому обязательно читайте законы, и не берите все сказанное, изложенное в вышестоящих инстан- 11 циях, на веру, даже если это исходит из Министерства здравоохранения РФ. Поверьте, там тоже много людей, которые просто не читали законов.

ОМС - безлимитный вид страхования.

Это законом установленный факт. Все доводы о том, что мы не можем оплатить медицинскую помощь застрахованному потому, что у фонда ОМС (или СМО) нет денег, не имеют законного основания. Обязательства страховщика должны быть реализованы вне зависимости от его финансового положения. И это не проблема медицинской организации. Сегодня в повседневной практике дефицит бюджета страховщика переносится на медицинские организации, и если бюджетные ЛПУ дисбаланс могут покрывать за счет дополнительного бюджетного финансирования своих расходов, то у частных медицинских организаций такой возможности нет.

В ОМС оплата медицинской помощи медицинской организации-– это страховое обеспечение застрахованных граждан при реализации страхового события. Все манипуляции с оплатой медицинской помощи (отказ, уменьшение, задержка) - это манипуляции со страховым обеспечением. Отказать в оплате медицинской организации - значит отказать застрахованному в страховой выплате.

Страховщик не может отказать медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному гражданину, только по той причине, что у медицинской организации закончились выделенные ей объемы. Если вам как медицинской организации отказывают, берите официальный отказ, обращайтесь в суд. Вероятность выигрыша высокая, судебная практика в этом вопросе положительная. Все чаще эти вопросы решаются на досудебном этапе. Помните, что они решаются только у тех, кто их решает. «Просто попросить», и вас поймут - пока не работает. Требуйте, это нормальный деловой оборот.

Однако следует помнить, что медицинская помощь должна быть оказана в строгом соответствии с правилами ОМС; прочтите их, прочтите полностью. Вы должны быть медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ОМС. Одно из важных условий - Вы должны оказать медицинскую помощь застрахованному по направлению лечащего врача.

Нельзя изменить цену на медицинскую помощь в связи с перевыполнением объемов оказания медицинской помощи в части тех объемов, которые Вы уже выполнили. Изменение цены задним числом - вы сможете это оспорить. Положительная судебная практика имеется.

Если у вас более низкая цена на идентичные виды медицинской помощи в сравнении с другими ЛПУ – оспаривайте, при необходимости в суде. В основу спора положите свои расчеты стоимости. Это будет более убедительным. В этом направлении судебная практика не богатая, но перспектива есть.

Перераспределение объемов медицинской помощи. По правилам ОМС перераспределение объемов это функция СМО. Именно страховая медицинская организация должна позаботится об этом. Право обращения в фонд ОМС, в согласительную комиссию закреплено за СМО, а не за медицинской организацией.

Не берите на слепую веру доводы фонда ОМС и СМО о невозможности изменить стоимость и объемы оказания медицинской помощи распределенные для Вашей организации. Если застрахованные граждане готовы получать медицинскую помощь именно у вас, будьте готовы отстаивать их право перед фондом ОМС. Это Ваши пациенты, и Вы заботитесь о них, это в Ваших интересах, это в интересах ваших пациентов.

Помните, что свои права надо защищать и отстаивать – это ваше законное право, но не обязанность. Никто не может обязать вас бороться за свои права, это ваш выбор. Закон создан для бодрствующих.

---

Продолжение следует...

Введение

I. Бюджетная и страховая модель социальной защиты населения при заболеваниях. Сравнительный анализ.

II. Как в системе ОМС традиции подменили право.

Работа в ОМС: «по закону» или «по понятиям»? Что выгоднее, что безопаснее.

III. Ключевые решения в системе ОМС.

1. Кто в ОМС главный? Кто все решает? С кем договариваться?

2. Почему застрахованный в системе ОМС не главный?

3. Как за счет «прикрепленных» управлять деньгами ОМС?

Способ первый. «Подушевое» финансирование.

Способ второй. Лечащий врач.

Способ третий. План - задание.

4. Наши выводы и советы.

IV. Кто в системе ОМС лишний.

V. Клиент в системе ОМС.

1. «Черный» клиент ОМС.

2. «Белый» клиент ОМС.

3. «Серый» клиент ОМС.

VI. Проблемы и пути решения.

VII. Поэтапный план реализации предложений.

Рабцун Евгений Анатольевич