Перелом лицевой кости – все возможные травмы и последствия

06.11.2017

 Кости лицевого черепа человека
Кости лицевого черепа человека

Распространенность травм лица, неуклонный рост травматизма в последние несколько лет обусловили необходимость постоянного изучения этих повреждений специалистами различных областей медицины. Медицинской реабилитацией таких пациентов занимаются челюстно-лицевые и пластические хирурги, офтальмологи, отоларингологи, нейрохирурги, невропатологи.

Среди повреждений лица острыми предметами доминируют резаные раны, нанесенные осколками стекла, ножом и другими режущими предметами. Переломы скуловой кости составляют 72,9% всех переломов челюстно-лицевой области. Арочное строение скуловой кости с выраженной выпуклостью кнаружи придают ей повышенную прочность, поэтому переломы самой скуловой кости встречаются нечасто.

При ударе нагрузка распределяется по отросткам скуловой кости, на месте соединения с другими костями, и возникают преимущественно односторонние повреждения, захватывающие скуловую дугу, скуловую кость, глазничные стенки и прилежащие отделы верхнечелюстной кости.

Неподвижная верхняя челюсть соединяется с рядом костей лицевого скелета, вследствие чего перелом ее нередко сочетается с переломами других лицевых костей, в частности скуловой. При этом последняя часто несколько вдавливается в верхнюю челюсть, а иногда смещается вниз, что вызывает уплощение соответствующего участка лица и порой — нарушение чувствительности вследствие сдавливания нервов в костных каналах.

Сложность морфологического строения мягких тканей лица и костей лицевого черепа, особенности механизма действия повреждающих предметов обусловливают большое разнообразие повреждений.

Понятие о черепно-лицевом переломе

Череп делится на мозговой и лицевой. Мозговой имеет свод состоит из верхних частей лобной, височной, затылочных и теменных костей. Основа его состоит из затылочной, основной и височной костей, орбитальных отростков лобной кости, дырчатого пластинки решетчатой кости.

Все кости черепа (свода) соединены швами. Лицевой череп состоит из верхней и нижней челюстей, скуловых, носовых и слезных костей. В лобной и верхнечелюстных костях имеются воздушные полости, дополнительные к полости носа лобная пазуха, пазуха верхней челюсти – гайморовая полость снабжаются кровью за счет внешних сонных артерий, мозг – за счет внутренних позвоночных артерий.

Отток крови из полости черепа и внешних покровов проходит через систему внутренней яремной вены, которая берет свое начало от поперечной пазухи. Кроме того, голова и лицо делятся на определенные топографо-анатомические зоны.

 Верхнечелюстная кость
Верхнечелюстная кость

Травматическое повреждение головы и лица носит название черепно-мозговая травма. Она бывает закрытая и открытая. В закрытых повреждений головы относят: ушиб, сотрясение, разрыв, перелом, вывих, гематома. К открытым: рана, ожог, отморожения, переломы.

Последние сопровождаются нарушением целости кожи и слизистой оболочки носовой и ротовой полости, что способствует проникновению инфекции и развития гнойно-септических осложнений. Травмы челюстно-лицевой области, особенно возникшие вследствие дорожно-транспортных происшествий и чрезвычайных ситуаций, отличаются разнообразием выражений и серьезностью последующих осложнений.

Травмированию в больших случаях подвергается нижняя челюсть, скуло-орбитальный комплекс и носовая кость. Несвоевременно выявленная травма костей лица может привести к появлению посттравматических деформаций с изменением вида лица, нарушением жевательной функции, потеря и ухудшения зрения, обоняния и дефекту речи. Поэтому диагностика должна проводится в минимальное время после получения повреждения.

Травмы и переломы лица и челюстей

Переломы нижней челюсти

Переломы нижней челюсти бывают: одиночные, множественные, удвоенные, осколочные, односторонние, двусторонние. Травмы нижней челюсти составляют около 80 % от всех переломов лицевого отдела черепа и обычно связаны с бытовыми травмами.

Переломы локализуются в местах уменьшенной сопротивляемости кости к травмирующему эффекту – в центральном и боковых отделах, углах, мыщелковых отростков челюсти.

Клиника

  • Боль при открывании или закрывании рта, при нажиме на подбородок отмечается смещение отломков, их подвижность.
  • Расстройства речи.
  • Нарушения прикуса и функции жевания, глотания.
  • Отмечается усиление боли в месте перелома, если нижнюю челюсть больного
  • охватить снизу пальцами правой руки, при этом большой палец поместить на
  • правый угол челюсти и легко прижать. Затем указательный палец размещают на
  • жевательной поверхности зубов, а большим пальцем охватывают основание нижней челюсти, при этом легкие движения руки сопровождаются крепитацией.
  • Вводят указательные пальцы в наружный слуховой проход больного и проверяют
  • синхронность движений головок челюсти – отставание одной свидетельствует о переломе.
  • Двухсторонние переломы могут осложняться западанием языка и асфиксией.

Переломы верхней челюсти

  • Частичный перелом или отрыв альвеолярного отростка челюсти.
  • Перелом в месте соединения челюсти с лобной костью и скуловой костью.
  • Перелом через дугу, носовой корень, глазницу.

Клиника

  • Головная боль, боль во время глотания.
  • Удлинение лица.
  • Подвижность отломков челюсти.
  • Нарушение прикуса.
  • Могут сопровождаться расстройствами дыхания, глотания, речи, кровотечением,
  • мозговыми симптомами, кровоизлиянием в сетчатку глазного участка.

Первая медицинская помощь осуществляется если наблюдается западение языка, затруднение дыхания – фиксировать язык булавкой с ниткой. Остановка кровотечения. Обезболивание.

Переломы костей носа

Клиника

Деформация, кровотечение из носа, ухудшение носового дыхания, симптом очков, смещение носа в сторону. При вколоченных переломах костей носа наблюдается перфорация передней черепной ямки и ликворея, укорочение носовой спинки, крепитация. Все переломы – открытые.

 Рентген перелом кости носа
Рентген перелом кости носа

Первая медицинская помощь: остановка или уменьшение носового кровотечения. При кровотечении более 3-5 минут – передняя тампонада носа с помощью тампона, смоченного 3 % раствором перекиси водорода или вазелиновым маслом.

Реже задняя тампонада. В/в хлористый кальций 10 % – 10 мл, в/м викасол 2-4 мл., дицинон, аминокапроновая кислота. Транспортируют сидя.

Перелом скуловой кости

Клиника

При переломе скуловой кости наблюдается деформация лица, невозможность открыть рот, болезненное жевание, западение лица, часто травматический гайморит, симптом очков, потеря чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва. Перкуторно определяется звук «разбитого горшка».

 Перелом скуловой кости
Перелом скуловой кости

Перелом глазницы

Клиника

К симптомокомплексу перелома глазницы относятся болевые ощущения, которые увеличиваются при перемещении взгляда с низу вверх или наоборот. Пациенты могут ощущать раздвоение в глазах.

Диагностика

При осмотре, можно заметить дисфункцию подвижности глазных яблок и их западание. Для диагностики перелома, учитывают имеющуюся симптоматику и отправляют пациента рентгенологическое исследование. В тяжелых случаях, используют МРТ и КТ.

Вывих нижней челюсти

Вывих нижней челюсти бывает двусторонний и односторонний. Обычно возникает при зевоте, крике, ударе по нижней челюсти.

 Двусторонний и односторонний вывих челюсти
Двусторонний и односторонний вывих челюсти

Клиника

Сильная боль. При двустороннем – рот не закрывается, нижняя челюсть выдвинута вперед, отвисает книзу и фиксированная. При одностороннем – рот полузакрытый, подбородок отклонен в здоровый бок.

Вывихнутая суставная головка прощупывается с одной стороны. Глотание и речь затруднены, жевание невозможно, слюнотечение, жевательные мышцы напряженные.

Лечение

  • Первая медицинская помощь: обезболивание, иммобилизация.
  • Вправление: большие пальцы, обмотанные салфетками, на коренные зубы последние пальцы под челюсть. Отдавливают вниз, затем сзади, одновременно поднимая подбородок вверх. Застарелые вывихи – операция. Потом три недели фиксация пращой. Уход за полостью рта, жидкая пища.

Раны лица

  • Поверхностные или проникающие в толщу тканей, в полость рта, носа, в орбиту
  • глаза. Часто повреждаются крупные сосуды, нервы, слюнные железы, их выводные протоки, искажается лицо.
  • При повреждении жевательной мышцы – ограниченное открывание рта.
  • При повреждении губ – затруднение приема пищи, плохая речь, слюнотечение.
  • При ранении щек – затрудняется глотание жидкой пищи, нарушение
  • глотательных движений. Характерно обильное кровотечение.

Первая медицинская помощь: холод, давящая повязка, тампонада раны, обезболивание.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны: экономное иссечение тканей, швы снимают на 5-й день. Для сшивания краев раны применяют конский волос, тонкий капрон.

 Пальпация нижней челюсти у пострадавшего с подозрением на ее перелом
Пальпация нижней челюсти у пострадавшего с подозрением на ее перелом

Пример черепно-лицевого перелома

Г-н В. получил удар пустой пивной бутылкой в область левой щеки. При этом бутылка разбилась, и одним из осколков была причинена резаная рана щеки. Длина раны 12 см, ширина — 0,5 см, глубина достигала 5 см вследствие резкого отека мягких тканей.

Пострадавший обратился за медицинской помощью в специализированный стационар, где в ходе первичной хирургической обработки раны было выявлено повреждение левой околоушной слюнной железы на всем протяжении с пересечением лицевого нерва. Рана зажила первичным натяжением, однако сохранялась слабость мимических мышц лица слева, онемение левой щеки, слезотечение из левого глаза.

Через 2 года после травмы имели место неизгладимые повреждения — посттравматический полный периферический парез лицевого нерва слева, паралич мимических мышц левой половины лица, сопровождающиеся функциональными нарушениями речи и питания. Хирургическая коррекция оказалось невозможной.

Суд определил, что причиненное повреждение привело к обезображиванию лица, и оно было оценено экспертом как тяжкое телесное повреждение. Среди повреждений костей лица имелись: двойные переломы нижней челюсти (ангулярные в сочетании с переломами суставных отростков), переломы тела нижней челюсти с незначительным смещением, вколоченные переломы скуловой кости со смещением и др. Переломы были как изолированными, так и комбинированными.

Причины и последствия черепно-лицевых переломов

В большинстве случаях исходом всех переломов является выздоровление пострадавших и возвращение их к прежней работе. Общая продолжительность лечения при изолированных переломах верхней челюсти составляет 32 дня, скуловой кости — 29 дней, и сочетаемых переломов этих костей — 34 дня.

Таким образом, переломы костей лицевого черепа (кроме мелких костей носа) квалифицируются как повреждения средней степени тяжести. В большинстве случаях челюстно-лицевого перелома дают основание считать, что он имеет значительный удельный вес среди других повреждений и весьма разнообразный характер.

Эта травма преобладает у взрослых лиц мужского пола в возрасте от 20 до 50 лет. Основная часть повреждений причинена тупыми твердыми предметами, редко — другими орудиями, а случаи огнестрельной травмы были единичными. В части экспертиз установление степени тяжести телесных повреждений при челюстно-лицевой травме не вызывает затруднений.

Однако по ряду причин у судебно-медицинских экспертов, челюстно-лицевых хирургов и невропатологов возникали сложности в обосновании выводов и прогноза повреждений лица.

Среди причин, обусловливающих трудности экспертной оценки челюстно-лицевой травмы, можно отметить:

  • колебания в довольно широких пределах критерия длительности расстройства здоровья, лежащего в основе квалификации тяжести телесных повреждений, что не всегда соответствует срокам травмы;
  • морфологические особенности манифестных проявлений повреждения мягких тканей лица и плохо диагностируемые повреждения костных тканей; последствия ранее перенесенной травмы лица либо сочетанная травма головы;
  • недостатки оформления и ведения медицинских документов, затрудняющие производство судебно-медицинской экспертизы и лишающие эксперта возможности сформулировать правильное, объективное заключение.

Первая медицинская помощь при переломах

Особенности ухода за больными с черепно-мозговой травмой

Пациенту назначают строгий постельный режим: при сотрясении мозга первой степени на 10-14 дней, второй степени – до 21-го дня, при тяжелом сотрясении и забоя мозга – месяц и больше. Сестра должна следить за соблюдением режима, разъяснять, что при его нарушении могут развиваться осложнения – головокружение, головная боль, которые могут оставаться на всю жизнь.

При возбуждении или коми постель пострадавшего огораживают сеткой. Пузырь с измельченным льдом подвешивают на лямках к спинке кровати, чтобы он меньше давил на голову. Гипотермию применяют с перерывами по 10-15 мин. Через каждые полчаса.

 Пациненка с множественным сочетаемым переломом костей лицевого скелета
Пациненка с множественным сочетаемым переломом костей лицевого скелета

При повреждении мягких тканей:

  • Кожу вокруг раны обрабатывают йодонатом, спиртом.
  • Накладывают асептическую повязку, холод на голову.
  • Транспортируют лежа с приподнятым положением головы.

При проникающем ранении:

  • Обезболивание (1 мл. 2% раствора омнопона, 1 мл 1% раствор промедола, 2 мл. 50% раствора анальгина + 1 мл. 1% раствора димедрола).
  • Кожу вокруг раны обрабатывают йодонатом, спиртом, асептическая повязка, холод на голову.
  • Если из раны пролабирует мозговое вещество, ее осторожно закрывают стерильной салфеткой, смоченной антисептиком, а вокруг раны ватно-марлевая кольцо. Удалять или вправлять мозговую ткань запрещается.

При ушибе мягких тканей: первые двое суток давящая повязка, пузырь со льдом. Через 2-3 суток – тепловые процедуры.

При образовании большой гематомы – толстой иглой делают ее пункцию, отсасывают содержимое, а затем накладывают стисну повязку; или гематому раскрывают, останавливают кровотечение, зашивают и накладывают стисну повязку.

При черепно-мозговой травме:

  • Холод на голову.
  • Обезболивание: 1 мл. 2% раствора омнопона, 1 мл 1 % раствор промедола, 2 мл. 50% раствора анальгина + 1 мл. 1% димедрола. Если пострадавший без сознания – очистить рот, выдвинуть вперед нижнюю челюсть и ввести в полость рта воздуховод.
  • При остановке дыхания и сердца – искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и массаж сердца. При сохранении сознания – транспортируют пострадавшего лежа на спине подложив под голову подушку (голова слегка повернута в левую сторону). По бокам головы подкладывают валики из одежды, можно под голову резиновый надувной круг, или ватно-марлевый круг.
  • В бессознательном состоянии, для предотвращения асфиксии и западения языка пострадавшего транспортируют на боку.
  • Для предотвращения отека мозга внутримышечно вводят 10 мл. 25% раствора сульфата магния; внутривенно 40% раствор глюкозы – 20 – 40 мл, 10 мл 10% раствора натрия хлорида, кальция хлорида, лазикс – 2-4 мл.

При кровотечении из носа, ушей, полости рта тампонаду не проводят! Проводить мероприятия по остановке кровотечения.

 Множественные переломы лицевого скелета Ле Фор 2
Множественные переломы лицевого скелета Ле Фор 2

Какова биомеханика перелома лица и челюстей и какую роль играет такой перелом в патогенезе черепно-мозговой травмы (ЧМТ)?

Механизмы образования переломов свода имеют общие черты, обусловленные взаимодействием его конструкции, спецификой костной ткани и условиями нанесения травмы.

Имеет место следующие биомеханические связи между переломом и строением костной ткани:

  • Механические особенности костной ткани свода черепа зависят от ее внутреннего строения.
  • Костная ткань по совей структуре подразделяется на 3 группы:
  • с низкой пористостью (имеет до 10 % полостей),
  • с средней пористостью (имеет от 10 % до 30 %),
  • с высокой пористостью (имеет более 30 %).
  • Самая большая пористость костной ткани имеется в центральном участке теменной кости, центральных частях чешуи затылочной кости и лобной кости.
  • Каждый вид перелома обладает своим механизмом образования и морфологическими особенностями.
 Неправильно сросшийся перелом
Неправильно сросшийся перелом

Возникновения, вид, распространения и расположения перелома, кроме силы и биомеханики травмирующего агента, зависят от возраста, пола пострадавшего, толщины, эластичности кости и тому подобное. Так, по данным анализа данных у пострадавших младше и старше 60 лет, в группе старше 60 лет переломы обнаружены с частотой 13,8%, в младше 60 лет — у 0,32%.

При сравнении вида переломов у взрослых мужчин и женщин и подростков мужского пола выявлено преобладание вдавленных переломов у взрослых мужчин, линейных переломов — у женщин и подростков мужского пола. Объяснением может быть значительная толщина и прочность кости, что делает невозможным распределение энергии удара и абсорбцию его на месте приложения силы.

Распределение больных по тяжести ЧМТ представлен в табл. 1, 2. Поскольку анализировали медицинскую документацию госпитализированных больных, следует ждать статистического смещения показателей легкой ЧМТ через незначительное количество госпитализированных по поводу сотрясения ГМ.

Анализ локализации переломов свидетельствовал, что для легкой ЧМТ характерен перелом одной кости — в 38 (78,9%) пострадавших, чаще лобной — у 20 (40,8%), и свода черепа — у 45 (91,8%). При ЧМТ средней тяжести и тяжелой обнаруживали переломы нескольких костей — у 18 (50%) с распространением на основание черепа — у 5 (13,8%).

Таблица 1. Распределение больных с ЧМТ по ШКГ:

Тяжесть ЧМТКоличество больныхабс.%Легкая20874,3Средней тяжести4315,4Тяжелая2910,3Вместе…280100

Таблица 2. Распределение больных с ЧМТ по классификации ЧМТ:

Тяжесть ЧМТКоличество больныхабс.%Сотрясение ГМ5318,9Ушиб ГМ легкой степени15555,3Ушиб ГМ средней тяжести4315,3Ушиб ГМ тяжелой степени103,6Сжатие ГМ196,9Вместе...280100

Особое значение имеет выявление перелома при легкой ЧМТ как предиктора возможного внутричерепного повреждения, это определяет необходимость проведения КТ, поскольку считают, что возможность появления внутричерепной гематомы в 12 раз больше при переломе черепа, чем без такового.

При изучении отношения между паттернами переломов и гематомой в пострадавших от криминальных нападений за смертельной и несмертельной травмы, перелом черепа считают важным индикатором тяжести травмы головы, a множественный и оскольчатый перелом костей, перелом основания черепа — как факторы высокого риска попытки убийства.

Предиктор — прогностический параметр, что вероятно определяет событие. По определению ВОЗ, фактор риска — это любое свойство или особенность человека, или какое-либо воздействие на него, что повышает вероятность возникновения болезни или травмы.

При этом одни и те же факторы в разных условиях оказывают разнообразное влияние и могут из главных стать второстепенными. Однако, по определению при прямой причинно-следственной связи целая полная причина закономерно предопределяет свое следствие — «одна причина — одно следствие».

Классификация переломов

Степень тяжести вреда здоровью при переломе лицевой кости делят на 4 группы.

Перелом первой степени

Повреждение кожи костным осколком изнутри. Отсутствует или имеется небольшое оседнение кожи.

Перелом второй степени

Перелом с любой по размерам раной кожи, сопровождающийся поверхностным повреждением кожи и мягких тканей с небольшим засорение раны.

Перелом третьей степени

Перелом сопровождающийся массивными мягкотканными травмами, часто с дополнительным травмами магистральных сосудов и периферических нервов.

Перелом четвертой степени

Перелом, сопровождающийся субтотальной или тотальной ампутацией сегментов. Субтотальной ампутацией, называют ампутации, когда крупные сосуды находятся в состоянии тотальной ишемии.

В каких ситуациях перелом черепа можно рассматривать как потенциально опасное для жизни повреждение?

Собственно перелом лицевой кости не являются причиной летальности, смерть определяет степень повреждения ГМ или сосуда с формированием гематомы. Причиной летальности считают перелом при повреждении структур ГМ, вызванного самим переломом. При этом травматические повреждения ГМ минимальные.

К таким повреждениям следует отнести также посттравматическую назальную и ушную ликворею, пневмоцефалию как потенциально опасные в отношении возникновения воспалительных осложнений, кровотечение из носа, при аспирации крови в легких могут быть причиной летальности. Линейные переломы могут вызвать формирование внутричерепных гематом.

Учитывая полученные нами результаты и данные литературы, как опасные для жизни переломы лицевой кости можно считать в таких ситуациях:

  • при наличии вдавленных травм;
  • при открытых, проникающих переломах;
  • при переломе, сопровождающегося кровотечением из носовых и ушных проходов);
  • при множественных и оскольчатых переломах.

Учитывая чувствительность рентгенологических методов исследования в диагностике переломов (прицельная краниография — 45%, КТ — 36,5%, СКТ — 97,2%), наличие косвенных признаков перелома основания черепа — ликвореи и пневмоцефалии следует считать показателями опасных для жизни повреждений.

Следует также кратко остановиться на различия прогностических критериев у пострадавших с клиническими проявлениями легкой ЧМТ. Сравнительный анализ с переломами и внутричерепными повреждениями и без внутричерепных повреждений свидетельствовал о достоверности разницы формирования длительного послеконтузионного синдрома в первой группе.

Можно считать, что наличие переломов при легкой ЧМТ при сопутствующих внутричерепных повреждениях предопределяет продолжительность послеконтузионных симптомов, и поэтому их надо расценивать как телесные повреждения средней тяжести.

Поскольку краниография из-за низкой чувствительности не может быть использована для исключения внутричерепных повреждений, необходимо иметь это в виду при создании клинических программ по диагностике и лечению травмы головы относительно необходимости проведения компьютерной томографии, что также поможет объективизировать причину длительного существования послеконтузионного синдрома во время экспертной оценки тяжести ЧМТ.

Читать далее...