Почему диагностика сердечно-сосудистой системы так важна

06.10.2017

 Тщательно собранный анамнез – главный помощник в выставлении диагноза.
Тщательно собранный анамнез – главный помощник в выставлении диагноза.

В статье будет раскрыта тема методик, как инструментальных, так и лабораторных, используемых для оценки функционального и органического состояния сердца, магистральных и периферических сосудов. Будет кратко изложена цель каждого метода, примеры его использования и особенности работы. Учитывая, как быстро движется медицина на сегодняшний день, важно не отставать от ее темпа и познавать все новые и новые методы исследования.

Лучевая диагностика сердечно-сосудистой системы, будучи очень популярной ранее, на сегодняшний день все так же занимает ведущие позиции, однако, набирая оборотов уже несколько в других ее отраслях. Кардиология – одна из быстро развивающихся медицинских наук, и благодаря описанным ниже методам исследования стало возможным узнать столько, сколько мы знаем о сердце на сегодняшний день.

Когда стоит проверить сердце

Сердце, являясь мышечным органом, ответственным за кровообращение во всех системах человеческого организма, требует не только оптимальной физической нагрузки для его тренировки, но и диагностики. Несомненно, к кардиологу человек попадает тогда, когда сердце начинает беспокоить, сообщая тем самым о важности своего здоровья и необходимости следить за ним и заниматься им.

Человек, не имеющий хронических заболеваний, а также ведущий здоровый образ жизни не требует посещений кардиолога, если нет соответствующих причин. Однако если пациент осведомлен о каких-либо длительно протекающих заболеваниях, а также в случае выявления причин, указывающих на нарушение работы сердечно-сосудистой системы – консультация у кардиолога показана в первую очередь.

В периоды адаптации организма, возникающие, например, при менопаузе у женщин, может потребоваться осмотр и диагностика сосудов и сердца с профилактической целью, так как дефицит гормонов женской половой сферы нередко оказывает негативное влияние на работу данной системы.

Физикальные данные всегда на первом месте

Тщательный и детализированный физикальный осмотр – самый важный и дешевый этап диагностики сердца и сосудов, без которого невозможно обойтись как врачу общей практики, так и специалисту по кардиологии. Именно благодаря ему появляется важная информация, необходимая для соответствующего выбора дополнительных инструментальных или лабораторных методов исследования.

 Врач с опытом работы может заподозрить нарушение работы сердца при помощи стетоскопа.
Врач с опытом работы может заподозрить нарушение работы сердца при помощи стетоскопа.
  • Осмотр и базисные сведения о сердце. Внешний вид, цвет кожных покровов, настроение и поведение пациента, вид ногтей – все это немаловажные критерии, которые врач учитывает уже при первом знакомстве с больным. Сложность договорить предложение без пауз из-за одышки может навести врача на мысль о сердечной недостаточности, колебания головы – об аортальной недостаточности и т.д.
  • Пальпация. Из характеристик пульса важно определить не только его частоту, но и другие параметры, каждый их которых может меняться в зависимости от разных существующих у пациента патологий. При этом пульс в обязательном порядке должен быть прощупан как минимум на двух симметричных артериях.
    Сила верхушечного толчка, его площадь, амплитуда, частота и локализация также определяются при помощи пальпации.

Важно! Пальпации могут поддаваться и низкочастотные вибрации, ассоциированные с наличием сердечного шума.

  • Перкуссия. Широко используемая ранее, на сегодняшний день перкуссия сердца все меньше применяется специалистами, так как существуют методы, позволяющие получить более достоверную и наглядную информацию о размерах сердца.
  • Аускультация. Выслушивание работы сердца – необходимый навык, коим должен владеть каждый врач как терапевтического, так и хирургического профилей. Нормальные или патологические тоны сердца, функциональные или органические шумы – вот что ожидает прослушать врач при аускультации. В зависимости от аускультатической картины ставится вопрос о последующем исследовании, например, клапанного аппарата (если говорить о шумах).

Электрокардиография

Данный метод является самым широко используемым инструментальным обследованием деятельности сердца со времен его открытия. Он позволяет судить о работе главного органа кардиоваскулярной системы за счет графической записи электрических потенциалов, генерируемых сердцем.

Его применение распространяется и на рутинное предоперационное обследование пациента, а также стандартную диагностику, необходимую прежде чем назначить ряд лекарственных препаратов.

 Необходимо следовать основным правилам снятия электрокардиограммы.
Необходимо следовать основным правилам снятия электрокардиограммы.

Клиническая выгода от данного исследования основывается на неинвазивности процедуры, короткого промежутка времени от ее начала и до получения результата, который информативен не только в отношении ритма сердца, но и других критериев, которые будут описаны ниже в статье.

Внимание! Правила снятия электрокардиограммы представлены в видео в этой статье.

Особенности работы сердца, которые можно диагностировать при помощи ЭКГ:

аритмия (фибрилляция предсердий, синусовая тахикардия);

нарушение проводимости электрического импульса (атриовентрикулярная блокада II степени, неполная блокада правой ножки пучка Гиса и т.д.);

ишемические явления в миокарде (начиная от бессимптомной ишемии заканчивая острой фазой инфаркта миокарда);

жизнеугрожающие метаболические изменения (гиперкалиемия);

увеличение в размерах камер сердца;

высокий риск развития внезапной сердечной смерти (синдром удлиненного QT-интервала).

 Умение интерпретации ЭКГ – важный навык, требуемый от каждого врача в идеале.
Умение интерпретации ЭКГ – важный навык, требуемый от каждого врача в идеале.

Электрокардиографическая диагностика сердечно-сосудистых заболеваний основывается на возможности регистрации работы электроимпульсной системы сердца человека. Разберем основные моменты, встречающиеся в ЭКГ.

 Сематическое изображение составных частей электрокардиограммы.
Сематическое изображение составных частей электрокардиограммы.

Зубцы и интервалы на ЭКГИнтерпретация их появления (учитывается нормальная физиология)Зубец РОтвечает за возбуждение и сокращение предсердий. При этом визуализируемая волна Р состоит из двух частей – первая отвечает за сокращение правого предсердия, как наиболее близкорасположенного к естественному водителю ритма – синоатриальному узлу. Вторая половина зубца отвечает, соответственно, за сокращение левого предсердия.
Нормальные размеры этих двух камер обеспечивают появление ровного зубца на электрокардиограмме.Интервал PRПредставляет время, требуемое для прохождения импульса от предсердий до желудочков. В норме составляет от 120 до 200 мсек. Этот период времени включает в себя ожидаемую задержку в атриовентрикулярном узле.Комплекс QRSПредставленный тремя зубцами, он характеризует процесс деполяризации миокарда желудочков. Ишемизация миокарда может привести к некоторым изменениям в данном комплексе.Интервал ST и зубец ТОни свидетельствуют о реполяризации миокарда желудочков, из которых зубец Т отвечает за самую активную фазу данного процесса.
Наличие у пациента различных неблагоприятных факторов, таких как гиперкалиемия, гипокальциемия и прием некоторых антиаритмических препаратов может повлиять на нормалью реполяризацию миокарда, что в обязательном порядке будет запечатлено на электрокардиограмме.

Эхокардиография

Ультразвуковая диагностика сосудов сердца значительно продвинула кардиологию вперед за последние несколько десятков лет. Базовая двухмерная эхокардиография позволяет визуализировать непосредственно анатомию сердца в реальном времени, а именно его клапанный аппарат, миокард, анатомию камер сердца, перикард и магистральные сосуды, выходящие из сердца, и впадающие в него.

 Двухмерная эхокардиография позволяет оценить анатомию сердца в реальном времени.
Двухмерная эхокардиография позволяет оценить анатомию сердца в реальном времени.

Выделяют трансторакальный и трансэзофагальный метод проведения эхокардиографии. В первом случае датчик размещается на поверхности грудной стенки, во втором – находится в просвете пищевода в непосредственной близости к структурам сердца. Использование чрезпищеводной эхокардиографии назначается не всем пациентам кардиологического профиля, а при наличии для того показаний. Рассмотрим некоторые из них.

эпизод приступа фибрилляции предсердий, который требует обследования левого предсердия и его ушка на наличие тромботических масс;

интраоперационная оценка правильности введения трансдьюсера при установке искусственного водителя ритма;

оценка установленного искусственного клапана, проводимая после открытой операции с целью его замены;

малоинвазивное кардиохирургическое вмешательство;

острое расслоение аорты.

Использование Допплер-исследования в свою очередь помогает оценить и рассчитать скорость тока крови, за счет чего данный метод стал неинвазивной альтернативой катетеризации для оценки гемодинамики.

Основа работы Допплера заключается в отражении ультразвуковых волн от эритроцитов, находящихся в движении соответственно току крови, за счет чего является возможным рассчитать его скорость и направление. Клинически значимым является оценка кровотока через клапаны (атриовентрикулярные и полулунные), по камерам сердца и магистральным сосудам.

Важно! При помощи Допплер-метода возможно зафиксировать наличие аномального кровотока – регургитации крови, а также через патологические сообщения в сердце (дефект перегородок между камерами сердца).

 На фото представлен снимок с использованием Допплеровского обследования.
На фото представлен снимок с использованием Допплеровского обследования.

Внимание! Цвет показывает ток крови от датчика (синий цвет) и в направлении к трансдьюсеру (красный цвет).

При помощи вычисленной скорости потока крови и формулы Бартоллинни можно рассчитать внутрисердечный градиент давления, например для оценки давления в системе легочной артерии.

 Серия снимков, полученных при чрезпищеводной эхокардиографии.
Серия снимков, полученных при чрезпищеводной эхокардиографии.

Дополнительно тканевая миокардиальная Допплер-эхокардиография (англ., Tissue Doppler Imaging, TDI) позволяет оценить движения стенок сердца при их сокращении и расслаблении.

Ядерная кардиология

Лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов основывается на генерации гамма-излучения при смене энергетических уровней изотопного ядра в процессе радиоактивного распада. При этом изотопы, излучающие фотоны, вводятся в организм человека извне, а использование специальной камеры позволяет улавливать гамма-излучение.

Оценка перфузии миокарда

На сегодняшний день все большую популярность набирает оценка кровоснабжения миокарда с применением радионуклидных методов исследования. При этом вводятся изотопы (обычно для этого используют Технеций) пациенту в состоянии покоя и при физической активности, что позволяет оценить поглощение их миокардом, что зависит напрямую от кровотока в нем.

 Пример радионуклидного метода исследования сердца.
Пример радионуклидного метода исследования сердца.

Максимальная физическая активность приводит к увеличению кровотока в сердечной мышце примерно в 5 раз по сравнению со спокойным состоянием. В случае наличия у пациента стеноза в определенных коронарных артериях (например, из-за наличия атеросклеротических изменений в них), в тех участках миокарда, которые питаются данными сосудами, не будет ожидаемого увеличения перфузии миокарда.

Важно! Пациентам, не способным перенести физическую активность, вводят лекарственные препараты, усиливающие коронарный кровоток подобно нагрузкам.

Оценка функции желудочков

Метод радионуклидной ангиографии позволяет получить достаточно точную оценку функции левого желудочка. Он часто используется в тех случаях, когда применение эхокардиографии по каким-либо причинам технически усложнено или когда требуется более точный и качественный результат сниженной вентрикулярной функции.

Другим методом, используемым с целью достоверного подсчета фракции выброса и регионального движения стенок сердца с применением радиоизотопов, является однофотонная эмиссионная компьютрная томография (анг., single-photon emission computed tomography/SPECT).

Рентгенология сердца и сосудов

Лучевая диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы может быть выполнена путем проведения обзорной рентгенографии или компьютерной томографии с применением контрастных веществ или без них.

 Схематическое изображение рентгенограммы органов грудной клетки и сердца в частности.
Схематическое изображение рентгенограммы органов грудной клетки и сердца в частности.

Обзорная рентгенография не является исследованием, предоставляющим достоверные результаты. На сегодняшний день рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов проводится с использованием компьютерного томографа.

Положительными сторонами данного метода является быстрота проведения процедуры, неинвазивность, предоставление посрезовых снимков с высоким разрешением.

Применение компьютерной томографии в кардиологии может быть направлено на следующие клинические ситуации:

подозрение на констриктивный перикардит, при котором с помощью КТ можно визуализировать отложение кальцификатов в области околосердечной сумки;

аритмогенная дисплазия правого желудочка;

идентификация опухолевых образований сердца.

КТ-ангиография является золотым стандартом для диагностики эмболии легочной артерии благодаря скорости получения результата, что позволяет узнать не только локализацию закупоренной ветви легочной артерии, но и размер эмбола, ставшей тому причиной.

 Под стрелкой обозначен эмбол, находящийся в ветви легочной артерии.
Под стрелкой обозначен эмбол, находящийся в ветви легочной артерии.

Вторым примером использования КТ-ангиографии как золотого стандарта является диагностика расслаивающей аневризмы аорты. При чем используется данный метод как в случае с острым эпизодом диссекции аорты, так и для рутинного обследования пациентов с аневризмой.

Магнитно-резонансная томография

Методика базируется на химических особенностях ядра водорода. Сильное магнитное поле приводит к изменению состояния ядра водорода, что в свою очередь приводит к высвобождению большого количества энергии, которая улавливается и трансформируется в получаемое нами изображение.

Применение гадолиния как контрастного вещества позволяет использовать такой метод как МРТ-ангиография. Он часто применяется для оценки состояния аорты и крупных сосудов грудной клетки и абдоминальной области.

МРТ за счет механизма своей работы позволяет получить более качественное изображение мягких тканей, например опухолей с определением их границ, метастазов и наличия прорастания их в окружающие ткани.

Диагностическая катетеризация и ангиография

Не смотря на быстрое движение вперед и развитие неинвазивных методик в диагностике сердечной патологии, ангиография не смотря на свою инвазивность, до сих пор остается ключевым методом определения анатомии и физиологии сердца и его кровоснабжения.

 Процесс проведения катетеризации сердца и его сосудов.
Процесс проведения катетеризации сердца и его сосудов.

Катетеризация полостей сердца не является рутинной диагностикой, а применяется только при наличии для того строгих показаний. С ее помощью можно получить наиболее достоверные данные по поводу давлений в камерах и магистральных сосудах, выходящих и впадающих в сердце, что позволяет получить наиболее точную характеристику гемодинамики.

Внимание! Инструкция по подготовки к исследованию, если оно плановое, обычно предоставляется лечащим врачом.

Большим плюсом ангиографии является то, что это одновременно и диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов, так как при визуализации патологии, которую можно корректировать при помощи малоинвазивной методики, обследование переключается в фазу терапии.

Лаборатория

Не смотря на высокую информативность каждого из описанных выше инструментальных методов обследования кардиоваскулярной системы, лабораторная диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы не исключается и играет важную роль в выставлении ряда диагнозов.

Одним из лучших примеров является анализ крови на не только качественный, но и количественный уровень маркеров некроза сердечной мышцы.

тропонин-I, тропонин-Т;

креатининфосфокиназа МВ-фракция;

лактатдегидрогеназа.

Каждый и маркеров имеет свое время возникновения и циркуляции в крови, за которое их определение будет клинически значимым.

Общеклинический анализ крови не даст ответ на наличие или отсутствие какой-либо патологии сердца, однако, наличие анемии, определяемой при помощи лабораторного метода, позволяет исключить клапанную патологию как этиологию систолического шума на верхушке сердца.

Вопросы врачу

Когда идти к врачу

Добрый день! Меня зовут Игорь, мне 43 года. В последнее время начал замечать, что под вечер начинает покалывать сердце. Таблетки никакие не пью, проходит боль самостоятельно. Но недавно начал задумываться над тем, чтоб обследоваться у врача, быть может, это предвестник инфаркта? Подскажите, пожалуйста, стоит ли идти к доктору.

Здравствуйте, Игорь. Наличие покалывания может свидетельствовать о банальной мускулоскелетальной боли. Однако частота сердечной патологии в последнее время растет с каждым годом, поражая все более молодые слои населения. Потому цена ранней диагностики высока и обеспечивает эффективную терапию. Вам стоит обратиться к Вашему семейному врачу, который при необходимости даст направление к специалисту.

Читать далее...