Энтеропатические артропатии. Почему о них редко говорят?

Энтеропатические артропатии - поражения суставов воспалительного характера, связанные с заболеваниями толстой и тонкой кишок, такими как болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, инфекционный энтерит, болезнь Уиппла, состояние после операций на тонкой кишке, глютеновая энтеропатия. Периферический артрит развивается у 10-20% больных болезнью Крона или неспецифическим язвенным колитом и иногда выступает одним из первых признаков этих заболеваний. Типично развитие артралгий или мигрирующего артрита; реже наблюдают асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей, тяжесть которого коррелирует с активностью воспаления в кишечнике. Примерно у 10% больных, главным образом мужчин, половина из которых носители HLA-B27, развивается сакроилеит и спондилит, обычно протекающие бессимптомно и не связанные с активностью патологического процесса в кишечнике.

Всё самое интересное по теме здесь -

Эпидемиология, этиология, классификации, патоморфология, клиническая картина и (дифференциальная) диагностика, лабораторно-инструментальные исследования, осложнения, лечение и прогноз.

Энтеропатические артропатии, или артриты, представляют собой группу гетерогенных артропатий, развитие которых напрямую ассоциируется с персистирующей патологией (воспалением) кишечника (как правило, толстой кишки).  

К энтеропатических артритам относятся: Реактивный артрит (в случае кишечных инфекций) Спондилоартриты, ассоциированные с воспалением толстой кишки на фоне болезни Крона и неспецифического язвенного колита Болезнь Уиппла Коллагенозный колит Артрит на фоне глютеновой энтеропатии.  

Лимфоидные ткани, локализованные в кишечнике (GALT71), представляют собой крупнейший лимфоидный орган в организме человека, включающий примерно 25% всей представленной в организме массы слизистых. Основные компоненты GALT представлены Пейеровыми бляшками, лимфоидными фолликулами кишечника, собственной пластинкой слизистой оболочки (lamina propria), а также интраэпителиальными Т-клетками. В Пейеровых бляшках дистального сегмента подвздошной кишки продуцируется эпителиальный протеин, называемый секреторным компонентом, или полимерным (трансмембранным) рецептором к иммуноглобулину. Этот протеин содержит цепь J, присущую IgA и IgM. Секреторный компонент формирует комплексы с секреторными IgA и IgM, секретируемыми в просвет кишечника, которые фактически создают основу для первичного невоспалительного защитного ответа организма на попадающие с пищей антигены (без вовлечения комплемента).

Образование комплексов иммуноглобулинов с секреторным компонентов запускает процесс прайминга (дифференцировки) В-лимфоцитов, которые диссеминируют из Пейеровых бляшек в слизистые оболочки организма, но прежде всего в другие отделы ЖКТ. Примированные Т-лимфоциты мигрируют в циркуляторное русло и лимфатические узлы, а также в другие ткани-мишени, в частности в слюнные железы (при болезни Шегрена), легкие и синовиальные оболочки (хоуминг), что обусловлено наличием на поверхности мембран клеток в этих тканей особого «привлекающего» их фактора, представленного протеином сосудистой адгезии VAP-172. Кроме того, продуцируемый, в частности синовиальными клетками белок Р-селектин индуцирует активацию и дифференциацию макрофагов. VAP-1 – бифункциональный протеин, обладающие как адгезивными, так и оксидативными свойствами. Ингибирование этой молекулы может являться потенциальной мишенью для таргетной терапии энтеропатических артритов. Большинство Т-лимфоцитов, локализованных в слизистой оболочке кишечника (lamina propria) относятся к популяции клеток CD4+, в то время как интраэпителиальные Т-клетки в большинстве своем представляют собой цитотоксические Т-клетки популяции CD8+. Таким образом, эти клетки активируются при стимуляции интестинальных дендритных клеток.

Патогенез энтеропатических артритов с участием выше перечисленных компонентов, вероятно, может запускаться в случаях желудочно-кишечных инфекций, вызываемых соответствующими микроорганизмами, а также возможно при наличии генетической предрасположенности. Сочетание этих факторов индуцирует локальное воспаление в слизистой кишечника, продукцию секреторного IgA, увеличение проницаемости слизистой, абсорбцию патогенного материала и активацию Т-лимфоцитов. Образуемые в результате циркулирующие иммунные комплексы и Т-клетки кумулируют в тканях суставов и индуцируют развитие синовита. В настоящее время в распоряжении врача имеется достаточно большой арсенал лекарственных средств, эффективных в лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями  кишечника. Выбор лекарственных средств и метода лечения  зависит от следующих характеристик заболевания у конкретного больного: распространенность (локализация) патологического процесса в кишечнике. степень тяжести обострения (легкая, средняя, тяжелая), которая не всегда коррелирует с распространенностью воспалительного  процесса.

Определение тяжести заболевания необходимо, в первую очередь, для решения вопроса о необходимости госпитализации пациента и назначения гормональной терапии. эффективность использованных ранее лекарственных средств (при предыдущем обострении и до начала назначаемой терапии). наличие осложнений. Базисными в лечении НЯК являются две группы препаратов: Препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин). Глюкокортикостероиды (ГКС). Глюкокортикоиды применяют при тяжелом течении НЯК или в случае неэффективности предшествующей терапии препаратами 5-АСК. Внутривенное применение ГКС в течение 5 дней приводит к достижению клинической ремиссии у 55-60% больных с тяжелым обострением язвенного колита. Частота ремиссии возрастает при продолжении в/в терапии ГКС. Существует мнение о том, что если парентеральное применение ГКС в течение 8-10 дней не приводит к достижению клинической ремиссии, рекомендуется ставить вопрос о целесообразности хирургического лечения. НПВС широко применяются для купирования болевого синдрома. Метронидазол, ципрофлоксацин и другие плохоабсорбируемые противомикробные средства широкого спектра действия широко используются для терапии пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.

В то же время в настоящее время имеются весьма противоречивые данные относительно превосходства их эффективности в сравнении с плацебо. Кроме того, они менее эффективны в сравнении с ГКС. Иммуносупрессоры (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин) при лечении НЯК являются препаратами резерва. Показанием для их назначения являются стероидозависимость и стероидорезистентность. Инфликсимаб (Ремикейд®) —  антицитокиновый препарат  биологического  происхождения,  который представляет собой химерные человеческо-мышиные моноклональные антитела (IgG) к провоспалительному цитокину - фактору некроза опухолей альфа. Клиническая эффективность инфликсимаба связана с его противовоспалительным и иммуномодулирующим действием на слизистую оболочку кишечника; при этом, однако, не происходит подавления системного иммунного ответа.

После внутривенного введения инфликсимаб длительное время циркулирует в крови, что позволяет вводить его один раз в 4—8 нед. Известно, что у больных НЯК обнаруживаются повышенные концентрации TNF-? в сыворотке, которые снижаются во время ремиссии заболевания. Показанием для назначения инфликсимаба при НЯК (с 2006 г.) являются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания (индекс Мейо - от 6 до 12) при неэффективности, непереносимости стандартной терапии или наличии противопоказаний к ее проведению. Инфликсимаб при НЯК рекомендуется вводить каждые 8 нед после индукционной терапии (индукционная схема - 0, 2, 6 нед) .

Аствацатрян Армен Виленович. Доктор медицинских наук, профессор. Один из 100 лучших врачей 2007 года по версии Международного библиографического центра (Кембридж, Англия). Почетный член Европейского Общества Кардиологов. Основатель и первый декан Факультета здравоохранения Европейской Академии.

armen.astvatsatryan@gmail.com

aramis1969@mail.ru

https://www.facebook.com/armen.astvatsatryan

Использованы материалы spinet.ru и других открытых источников