Хронический панкреатит и какие бывают виды аутоиммунного панкреатита?

Хронический панкреатит является хроническим воспалительным процессом, который вызывает прогрессирующие, необратимые изменения в паренхиме (атрофия, фиброз) и постепенное развитие экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Патогенез полностью не выяснен; вероятно, является результатом рецидивирующего острого панкреатита, а позже фиброза. Причины (по системе TIGAR-O). Роль алкоголя и курения развитии панкреатитов.

Хронический панкреатит – это воспалительное заболевание поджелудочной железы длительного рецидивирующего течения, характеризующееся постепенным патологическим изменением ее клеточной структуры и развитием функциональной недостаточности. В гастроэнтерологии на долю хронического панкреатита приходится 5-10 % всех заболеваний органов пищеварения. В развитых странах в последнее время хронический панкреатит «молодеет», если ранее он был характерен для лиц 45-55 лет, то теперь пик заболеваемости у женщин приходится на 35-летний возраст.

Всё самое интересное по теме здесь -

Мужчины страдают хроническим панкреатитом несколько чаше, чем женщины, за последнее время доля панкреатита на фоне злоупотребления алкоголем возросла с 40 до 75 процентов среди факторов развития этого заболевания. Также отмечен рост возникновения злокачественных новообразований в поджелудочной железе на фоне хронического панкреатита. Все чаще отмечают прямую связь хронических панкреатитов с повышением заболеваемости сахарным диабетом.

Так же как и в случае острого панкреатита, основными причинами развития хронического воспаления поджелудочной железы являются злоупотребление алкоголем и желчекаменная болезнь.
Алкоголь является непосредственно токсическим для паренхимы железы фактором. При желчекаменной болезни воспаление становится результатом перехода инфекции из желчных протоков в железу по сосудам лимфатической системы, развитием гипертензии желчевыводящих путей, либо непосредственным забросом желчи в поджелудочную железу.

Другие факторы, способствующие развитию хронического панкреатита:
- стойкое повышение содержания ионов кальция в крови;
- муковисцидоз;
- гипертриглицеринэмия;
- применение лекарственных средств (кортикостероиды, эстрогены, тиазидные диуретики, азатиоприн);
- продолжительный стаз секрета поджелудочной железы (непроходимость сфинктера Одди вследствие рубцовых изменений дуоденального сосочка);
- аутоиммунный панкреатит;
- генетически обусловленный панкреатит;
- идиопатический панкреатит (неясной этиологии).

Хронический панкреатит классифицируют

- по происхождению: первичный (алкогольный, токсический и др.) и вторичный (билиарный и др.);
- по клиническим проявлениям: болевой (рецидивирующий и постоянный), псевдотуморозный (холестатический, с портальной гипертензией, с частичной дуоденальной непроходимостью), латентный (клиника невыраженная) и сочетанный (выражено несколько клинических симптомов);
- по морфологической картине (кальцифицирующий, обструктивный, воспалительный (инфильтративно-фиброзный), индуративный (фиброзно-склеротический);
- по функциональной картине (гиперферментный, гипоферментный), по характеру функциональных нарушений могут выделять гиперсекреторный, гипосекреторный, обтурационный, дуктулярный (секреторную недостаточность также делят по степени выраженности на легкую, среднюю и тяжелую), гиперинсулинизм, гипоинсулинизм (панкреатический сахарный диабет);

Хронический панкреатит различают по тяжести течения и структурных нарушений (тяжелый, средней степени тяжести и легкий). В течение заболевания выделяют стадии обострения, ремиссии и нестойкой ремиссии.

Зачастую первоначальные патологические изменения в тканях железы при развитии хронического панкреатите протекают без симптомов. Либо симптоматика слабовыражена и неспецифична. Когда возникает первое выраженное обострение, патологические нарушения уже довольно значительны.

Основной жалобой при обострении хронического панкреатита чаще всего является боль в верней части живота, в левом подреберье, которая может приобретать опоясывающий характер. Боль либо выраженная постоянная, либо носит приступообразный характер. Боль может иррадиировать в область проекции сердца. Болевой синдром может сопровождаться диспепсией (тошнота, рвота, изжога, вздутие живота, метеоризм). Рвота при обострении хронического панкреатита может быть частой, изнуряющей, не приносящей облегчения. Стул может иметь неустойчивый характер, поносы чередоваться с запорами. Снижение аппетита и расстройство пищеварения способствуют снижению массы тела.

С развитием заболевания частота обострений, как правило, увеличивается. Хроническое воспаление поджелудочной железы может приводить к повреждению, как самой железы, так и смежных тканей. Однако могут пройти годы, прежде чем появятся клинические проявления заболевания (симптомы).
При внешнем осмотре у больных хроническим панкреатитом часто отмечают желтушность склер и кожных покровов. Оттенок желтухи коричневатый (обтурационная желтуха). Побледнение кожных покровов в сочетании с сухостью кожи. На груди и животе могут отмечаться красные пятнышки («красные капли»), не пропадающие после надавливания.
Живот при пальпации умеренно вздут в эпигастрии, в области проекции поджелудочной железы может отмечаться атрофия подкожной жировой клетчатки. При пальпации живота – болезненность в верхней половине, вокруг пупка, в левом подреберье, в реберно-позвоночном углу. Иногда хронический панкреатит сопровождается умеренной гепато- и спленомегалией.

Рентгенологическая картина хронического панкреатитаДля уточнения диагноза гастроэнтеролог назначает лабораторные исследования крови, кала, методы функциональной диагностики.
Общий анализ крови в период обострения, как правило, показывает картину неспецифического воспаления. Для дифференциальной диагностики берут пробы на активность ферментов поджелудочной железы в крови (амилаза, липаза). Радиоиммунный анализ выявляет повышение активности эластазы и трипсина. Копрограмма выявляет избыток жиров, что позволяет предположить ферментную недостаточность поджелудочной железы.

Исследовать размер и структуру паренхимы поджелудочной железы (и окружающих тканей) можно с помощью УЗИ органов брюшной полости, КТ или МРТ поджелудочной железы. Сочетание ультразвукового метода с эндоскопией – эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) позволяет детально исследовать ткань железы и стенки ЖКТ изнутри. Также дает дополнительную информацию о проходимости желчевыводящих путей рентгенологическое исследование. При панкреатите используют эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию – рентгеноконтрастное вещество вводят эндоскопически в дуоденальный сосочек.
При необходимости уточнить способность железы к выработке тех или иных ферментов назначают функциональные тесты со специфическими стимуляторами секреции тех или иных ферментов.

Ранними осложнениями являются: обтурационная желтуха вследствие нарушения оттока желчи, портальная гипертензия, внутренние кровотечения вследствие изъязвления или прободения полых органов ЖКТ, инфекции и инфекционные осложнения (абсцесс, парапанкреатит, флегмона забрюшиннной клетчатки, воспаление желчных путей).
Осложнения системного характера: мультиорганные патологии, функциональная недостаточность органов и систем (почечная, легочная, печеночная), энцефалопатии, ДВС-синдром. С развитием заболевания могут возникать кровотечения пищевода, снижение массы тела, сахарный диабет, злокачественный новообразования поджелудочной железы.

Лечение осуществляется консервативно или хирургическим путем в зависимости от тяжести течения заболевания, а также от присутствия или развития осложнений.

Консервативная терапия включает в себя следующие составляющие.

Диетотерапия. Больным хроническим панкреатитом в период тяжелого обострения рекомендовано воздержаться от энтерального питания, при стухании назначают диету № 5Б. При хроническом панкреатите употребление алкоголя категорически запрещено, из рациона убирают острую, жирную, кислую пищу, соленья. При панкреатите, осложненном сахарным диабетом, – контроль сахаросодержащих продуктов.
Обострение хронического панкреатита лечат так же, как и острый панкреатит (симптоматическая терапия, обезболивание, дезинтоксикация, снятие воспаления, восстановление пищеварительной функции).
Для панкреатитов алкогольного генеза отказ от употребления спиртосодержащих продуктов является ключевым фактором лечения, в легких случаях приводящим к облегчению симптоматики.

Показаниями к хирургическому лечению хронического панкреатита могут стать гнойные осложнения (абсцесс и флегмона), обтурация желчных и панкреатических протоков, стеноз сфинктера Одди, выраженные тяжелые изменения в тканях железы (склероз, обызвествления), кисты и псевдокисты поджелудочной железы, тяжелое течение, неподдающееся консервативной терапии.

Хирургические операции при хроническом панкреатите:

- сфинктеротомия при закупорке сфинктера Одди;
- иссечение камней в протоках поджелудочной железы при конкрементной обтурации;
- вскрытие и санация гнойных очагов (абсцессов, флегмон, кист);
- панкрэктомия (полная или частичная);
- вазэктомия, спланхэктомия (операции иссечения нервов, регулирующих секрецию железы), частичное иссечение желудка (резекция);
- удаление желчного пузыря при осложнениях со стороны большого желчного протока и желчного пузыря;
- техники создания окружных желчных оттоков для снятия нагрузки с основных панкреатических протоков (вирсунгодуоденостомия и др.).

Меры первичной профилактики:
- ограничение употребление алкоголя, рациональное питание, сбалансированная диета без приступов переедания, ограничение в жирной пище, углеводистых продуктах;
отказ от курения;
- употребление достаточного количества воды (не менее полутора литров в сутки);
достаточное количество витаминов и микроэлементов в рационе;
своевременное обращение к врачу по поводу нарушений работы ЖКТ, адекватное и полное лечение болезней органов пищеварения.
Для профилактики обострений хронического панкреатита необходимо соблюдать все рекомендации врача по режиму питания и образа жизни, регулярно (не реже 2-х раз в год) проходить обследование. Важную роль в продлении ремиссии и улучшении качества жизни больных хроническим панкреатитом играет санаторно-курортное лечение.

Прогноз
При следовании рекомендациям по профилактике обострений хронический панкреатит протекает легко и имеет благоприятный прогноз выживаемости. При нарушении диеты, приеме алкоголя, табакокурении и неадекватном лечении прогрессируют дистрофические процессы в ткани железы и развиваются тяжелые осложнения, многие из которых требуют хирургического вмешательства и могут привести к летальному исходу.

Аутоиммунный панкреатит – это особая форма панкреатита, клинически часто проявляющаяся механической желтухой, с сопутствующей “опухолью” поджелудочной железы, либо без нее, а также с хорошим ответом на терапию кортикостероидами; гистологически проявляется лимфоплазмоцитарным инфильтрацией и фиброзом поджелудочной железы. По оценкам, эта форма составляет 5-6% всех случаев хронического панкреатита. Выделяют 2 типа аутоиммунного панкреатита:

1) тип I является одним из вариантов манифестации системного аутоиммунного процесса – т.н. IgG4-ассоциированного заболевания (IgG4 related disease). Обычно проявляется повышенной концентрацией IgG4 в сыворотке крови, а также вовлечением (одновременным, или даже через несколько лет) в фиброзирующий воспалительный процесс и других органов – желчных путей, желчного пузыря, печени, слюнных и слезных желез, забрюшинного пространства, брыжейки тонкой кишки, аорты, средостения, почек, мочевого пузыря, щитовидной железы, молочной железы, легких, центральной нервной системы, простаты, лимфоузлов.

2) тип II является заболеванием, ограниченным только поджелудочной железой, без сопутствующего повышения концентрации IgG4.

Оба типа аутоиммунного панкреатита могут протекать с симптомами, вызывающими подозрение на наличие новообразования, в основном, рака поджелудочной железы. На начальном этапе самым частым признаком является безболевая механическая желтуха (30-50% пациентов), вызванная компрессией холедоха “опухолью” головки поджелудочной железы, либо склерозирующим холангитом. Интенсивность желтухи может изменяться, возможно также ее спонтанное исчезновение. Если возникает боль в животе – она легкая, покалывающая, редко сильная. У >50% пациентов с аутоиммунным панкреатитом типа I проявляются симптомы поражения других органов. Возможно бессимптомное течение, вплоть до возникновения экзокринной недостаточности поджелудочной железы и сахарного диабета.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования: специфических для аутоиммунного панкреатита нарушений не существует; гипербилирубинемия, повышение активности холестатических ферментов, периодически липазы и амилазы, гипергаммаглобулинемия (в особенности повышение концентрации общих IgG либо IgG4), повышение концентрации CA 19-9 (особенно при поражении желчных путей); довольно часто аутоантитела к карбоангидразе (ACA), лактоферрину II (ALF), гладким мышцам (SMA), антимитохондриальные (AMA), антинуклеарные (ANA) антитела и ревматоидный фактор (РФ), но их значение не ясно. Как единичный параметр, наибольшую диагностическую ценность имеет повышение концентрации IgG4 – двукратное превышение верхней границы нормы свидетельствует об аутоиммунном панкреатите типа I.

2. Визуализирующие методы исследования: изменения в поджелудочной железе могут быть диффузными либо очаговыми. Диффузная форма проявляется при УЗИ, КТ либо МРТ увеличением размеров и потерей нормальной архитектоники органа, что описывают как “колбасовидная поджелудочная железа”. У 10-40% пациентов при КТ и МРТ на краях поджелудочной железы определяют ткань со сниженной плотностью (напоминает сумку), что считается весьма специфичным для аутоиммунного панкреатита. При динамической КТ и МРТ определяется замедленное усиление сигнала паренхимы поджелудочной железы. Псевдокисты не характерны, редко наблюдаются кальцинаты. Очаговую форму аутоиммунного панкреатита с образованием “опухолей” труднее дифференцировать от рака поджелудочной железы, при дифференциальной диагностике могут быть полезными замедленное усиление сигнала паренхимы, характерные края железы и множественные “опухоли”. При эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) определяют увеличение размеров поджелудочной железы, сниженную (очагово либо диффузно) эхогенность, а также гиперэхогенные включения, которые могут соответствовать сдавленным протокам. ЭУС дает возможность выполнения биопсии. ЭРХПГ и МРХПГ: продолжительные (>1/3 длины) и множественные сужения вирсунгова протока, а также небольшие (<5 мм) расширения протока проксимальнее к месту сужения; эти признаки наименее характерны для рака поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика

1) рак поджелудочной железы (дифференциальную диагностику аутоиммунного панкреатита типа I упрощает выявление поражения других органов, напр., желчных путей)
2) рак желчных путей
3) первичный склерозирующий холангит
4) хронический алкогольный панкреатит
5) лимфомы, множественная миелома, метастазы рака почки в поджелудочную железу

Терапия кортикостероидами приносит быстрое улучшение у >90% пациентов. Назначают преднизолон – вначале 30-40 мг/сутки, или 0,6 мг/кг/сутки обычно на протяжении 2-4 нед., каждые 1-2 нед. снижают дозу на 5 мг/сутки, до полной отмены на протяжении 3 мес. Отсутствие быстрого ответа (обычно через 1-2 нед.) свидетельствует о возможном наличии иной причины симптомов, нежели аутоиммунный панкреатит. При рецидивах (у 15-60% пациентов) также назначают терапию кортикостероидами либо иммуномодуляторами. В случае рецидива желтухи часто необходимым является протезирование желчных путей. При резистентности к кортикостероидам применяют ритуксимаб.

Аствацатрян Армен Виленович. Доктор медицинских наук, профессор. Один из 100 лучших врачей 2007 года по версии Международного библиографического центра (Кембридж, Англия). Почетный член Европейского Общества Кардиологов. Основатель и первый декан Факультета здравоохранения Европейской Академии.

armen.astvatsatryan@gmail.com

aramis1969@mail.ru

https://www.facebook.com/armen.astvatsatryan

По материалам www.krasotaimedicina.ru, empendium.com и других открытых источников