Оперирующий акушер-гинеколог Филипп Лёвшин: о миоме, эндометриозе и роли лапароскопической хирургии в их устранении

Какие женщины больше всего подвержены возникновению миом? Как эндометриоз препятствует наступлению беременности? Может ли произойти самоизлечение? На эти и другие вопросы Yellmed ответил оперирующий акушер-гинеколог сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник».

Фото: Нова Клиник
Фото: Нова Клиник

– Филипп Александрович, почему миома и эндометриоз матки – одни из самых распространенных гинекологических заболеваний у женщин?

– Если говорить о высокой частоте миомы и эндометриоза у пациенток репродуктивного периода, то причин много, в том числе образ жизни, экология и увеличение среднего возраста женщин, планирующих рождение первого ребенка. В структуре общей заболеваемости у женщин лидируют заболевания молочной железы, кожи, кишечника, органов кровообращения. Гинекология не на первом месте.

– Как часто гинекологи ставят такие диагнозы?

– Частота выявления эндометриоза – порядка 10% среди женского населения репродуктивного возраста. Миома встречается еще чаще: по разным данным, от 20 до 50%. Миома матки может носить множественный характер и возникать повторно. Таким образом, одна пациентка может обращаться с этой проблемой неоднократно.

– Миома матки и эндометриоз всегда связаны с избыточным синтезом гормонов или могут быть другие причины?

– Анализы на гормоны пациенток с миомой или эндометриозом, как правило, близки к идеальным. И менструальный цикл у них регулярен. Нет ни избытка, ни недостатка гормонов, по крайней мере, из абсолютных значений. Именно поэтому попытки с помощью гормональных препаратов лечить заболевание выглядят неубедительно.

Есть препараты, работающие по типу «ножниц» на уровне гипофиза, но устранить первопричину таким образом не получится.

Тем не менее, исследование гормонального профиля у пациенток с бесплодием проводятся в рамках стандартных протоколов, так как сочетание гормональных нарушений, например с эндометриозом, тоже не исключено. Конечно, эндокринный фактор играет определенную роль в развитии заболеваний, но скорее не на уровне синтеза гормонов, а на уровне их воздействия на ткани и адекватного ответа клетки на это воздействие. Я имею в виду рецепторный аппарат. Вообще, этиологических факторов очень много, несколько десятков. Генетическая предрасположенность прослеживается систематически. А про экологию я даже не говорю…


Фото: pixabay.com
Фото: pixabay.com

– Какими симптомами чаще всего проявляют себя эндометриоз и миомы?

– Миома матки и эндометриоз, конечно, сочетаются иногда, но это два разных заболевания. Они характерны для разных возрастных групп пациенток, и симптоматика у них различная.

Эндометриоз моложе миомы в среднем лет на 10. Эндометриоз характеризуется болевым синдромом и отсутствием наступления беременности. Это основные грани этого заболевания. Боли могут отмечаться с подросткового периода, и тогда нужно иметь определенный опыт и профессиональное чутье, чтобы отличить патологический болевой синдром, свойственный эндометриозу, от так называемых физиологических возрастных болей, которые проходят после родов. При эндометриозе боли усиливаются во время менструации, это важно. При распространенном эндометриозе могут появляться боли при физической активности, половой жизни, опорожнении кишечника. Указание на специфический болевой синдром помогает врачу в диагностике причин бесплодия, указывает на высокую вероятность эндометриоза.

Что касается бесплодия при эндометриозе, это отдельная и весьма сложная тема. Нужно сказать одно: это заболевание не является стопроцентным фактором бесплодия, но при его выявлении стоит начать лечение именно с устранения эндометриоза.

Качественная лапароскопическая операция дает пациентке шанс на наступление спонтанной беременности, сопоставимый с таковым при ЭКО. Более того, результаты самого ЭКО при эндометриозе напрямую определяются качеством хирургической подготовки.

Если говорить о миоме, то если это не множественная форма, заболевание легче переносится и легче устраняется, чем эндометриоз. Да и диагностика миомы проще. Обычно достаточно грамотного УЗИ. Миома может быть обнаружена на ранних стадиях, когда диаметр узлов находится еще в пределах одного-двух сантиметров. Серьезные проблемы начинаются в том случае, если узлы деформируют полость матки. Тогда они могут стать причиной обильных менструаций и анемии, а также будут препятствовать имплантации эмбриона, то есть наступлению беременности. При так называемой межмышечной локализации даже крупные узлы могут не давать никаких симптомов вообще, не влиять на интенсивность менструаций и наступление беременности. Болевой синдром для миомы не характерен. Пациентки обнаруживают миому матки, начиная обследоваться из-за увеличения объема живота.

– Иногда эндометриоз и миома протекают бессимптомно, как их диагностируют?

– Диагностика любого заболевания всегда начинается с анализа жалоб пациентки. При диагностике эндометриоза большое внимание уделяется наличию и специфике болей. Весьма информативен стандартный гинекологический осмотр, при котором прицельно исследуется так называемый задний свод влагалища в проекции крестцово-маточных связок. Эта область очень часто становится мишенью для эндометриоза и является источником нестерпимой боли при исследовании. Иногда достаточно нескольких мгновений, чтобы поставить верный диагноз. И этот диагноз будет очевиден и для самой пациентки.

Большую ценность имеет осмотр именно оперирующего гинеколога, который имеет специфический опыт в хирургии эндометриоза. УЗИ имеет значение при выявлении эндометриоза яичников – специфического поражения, которое сопровождается формированием кист с весьма характерной ЭХО-структурой.

Миома матки легко диагностируется при осмотре пациентки, так как появление узловых образований сопровождается увеличением тела матки, которое носит асимметричный характер. Для уточнения количества и размеров узлов выполняется УЗИ. В сложной ситуации при множественной миоме есть смысл сделать МРТ.

Но прежде всего – анамнез и жалобы. Всегда диагностический алгоритм идет от простого к сложному. Увеличение интенсивности менструальных кровотечений, которое обращает на себя внимание пациентки, может насторожить врача в отношении миомы матки.

– Какие факторы увеличивают вероятность заболевания эндометриозом?

– На этот вопрос нет однозначного ответа, поэтому, кстати, и не существует специфического лечения. Я думаю, имеет значение генетическая предрасположенность и фактор отложенной беременности.


Фото: pixabay.com
Фото: pixabay.com

– Можно ли забеременеть при эндометриозе?

– Да, можно. Больше скажу: тысячи женщин зачали, выносили и родили здоровых детей, даже не зная, что у них есть эндометриоз. Но это касается малых форм заболевания или ранних стадий. Ведь мы до сих пор не знаем точно, является эндометриоз острым или хроническим заболеванием.

У патологического процесса однозначно есть своя динамика. Судя по всему, при начальных стадиях в хорошем репродуктивном периоде пациентка без труда преодолевает этот фактор бесплодия самостоятельно, не успев столкнуться с симптомами. Возможно, так часто было у наших предков.

Очень многие наши пациентки, подвергшиеся сложному хирургическому лечению, явно могли самостоятельно забеременеть несколькими годами ранее и без операции.

С течением времени все работает не в пользу женщины. Заболевание развивается, а репродуктивный потенциал снижается. Я не советую рассчитывать на счастливую случайность и еще раз повторю: если пациентка, наблюдаясь по поводу бесплодия, имеет симптомы, характерные для эндометриоза, ей должна быть проведена лапароскопическая операция. Более того, даже если этих симптомов нет, но есть бесплодие, эндометриоз как его причину нужно исключать в первую очередь.

– Можно ли вылечить эндометриоз без лапароскопического вмешательства?

– Можно, наверное. Более того, и самоизлечение тоже возможно. Организм пациентки способен подавлять малые формы самостоятельно. Мы наблюдали такие случаи. Если говорить об эффективности медикаментозной терапии при эндометриозе, то существуют препараты, которые способны эффективно облегчать состояние пациенток, снижая активность симптоматики. Однако терапевтический эффект ограничен временем приема препаратов, все они имеют ряд побочных эффектов, весьма серьезных, и, самое главное, все они обладают контрацептивным эффектом! Если учесть, что большинство пациенток с эндометриозом заинтересованы в беременности, получается, возможность применения медикаментов весьма ограничена.

– Лапароскопия при эндометриозе навсегда избавляет от проблемы?

– Эффективность лапароскопической операции при эндометриозе определяется квалификацией хирурга. Это самое главное. У многих эндометриоз ассоциируется прежде всего с высокой вероятностью рецидива. Однако в большинстве случаев выясняется, что не все очаги заболевания были устранены во время первой операции, поэтому они продолжают свое развитие. То есть мы говорим о повторе, а никакого повтора нет, есть продолжение.

Но вернемся к нашему вопросу. Да, при средних и даже весьма серьезных стадиях заболевания можно полностью вылечить пациентку от эндометриоза посредством качественной лапароскопической операции. Что значит вылечить? Прежде всего избавить от болевого синдрома и дать ей возможность получить спонтанную беременность, устранить эндометриоидные кисты, если они были. Я так уверенно об этом говорю, потому что у нас достаточно случаев, когда после наших операций пациентки переставали испытывать боль и беременели самостоятельно спустя несколько месяцев после лапароскопии. При этом страшно себе представить дальнейшую судьбу пациентки при отсутствии грамотной хирургической помощи или при ее длительной отсрочке.

– Как быстро женщина восстанавливается после такого лечения и когда может планировать беременность?

– В большинстве случаев пациентка восстанавливается в течение полутора недель и уже со следующего цикла может планировать беременность.

Примерно 80% спонтанных беременностей приходятся на первые 6-8 месяцев после операции, поэтому и нет смысла перекрывать этот бесценный период приемом препаратов с контрацептивным эффектом.

Но все зависит от объема операции. Ведь эндометриоз часто поражает органы малого таза, не относящиеся к репродуктивной системе: прямую кишку, мочеточники, мочевой пузырь. Если это потребовало соответствующего расширения оперативного вмешательства, нужно подождать полного восстановления функции этих органов.

– Какие женщины больше всего подвержены возникновению миом?

– Все женщины в той или иной степени подвержены этому риску. Конечно, чаще миомы выявляются у женщин среднего возраста, нежели у юных и молодых. Но есть и исключения. Во многом дальнейшая судьба пациенток и тяжесть течения их заболевания определяются тем, насколько быстро они приняли решение обратиться за медицинской помощью.

– Считается, что миома матки – проблема женщины ближе к 40 годам. Но в последнее время миомы «помолодели». С чем это связано?

– Думаю, дело в том, что значительно выросла точность и доступность диагностических методик для выявления миомы матки. Может быть, и увеличилось число пациенток, которые столкнулись с проблемой миомы в достаточно молодом возрасте. Но однозначно одно: количество операций по удалению матки при этом кардинально сократилось. Сократилось даже по сравнению с периодом десятилетней давности.

Я еще застал времена, когда гистерэктомия – удаление матки – по поводу миомы была самой выполняемой операцией в отделениях общей гинекологии. При этом многие операции выполнялись лапаротомно женщинам, не достигшим возраста 40 лет. Сейчас большинство наших пациенток оперируются в органосохраняющем объеме, то есть удаляются только узлы миомы, при этом операции проводятся лапароскопическим доступом.

Удаление матки стало редкой операцией, но если она выполняется, следовательно, показания носили однозначный характер и альтернатив на самом деле не было.


Фото: pixabay.com
Фото: pixabay.com

– Каких размеров должна достичь миома, чтобы помешать наступлению беременности и зачатию?

Недавние исследования, проведенные, репродуктологами, показали, что наличие уже одного узла диаметром более 3,5 см снижает фертильность пациентки независимо от его локализации. Если же узел деформирует полость, то достаточно ему иметь и 1 см в диаметре, чтобы стать фактором бесплодия. Кажется, что 3,5 см – это некрупное образование, но нормальная матка, по данным УЗИ, примерно 4х5х4см, то есть размеры узла и матки сопоставимы.

Я знаю, что огромное количество женщин прекрасно беременеют, вынашивают и рожают даже с более крупными миомами. Но есть и печальная статистика на этот счет, связанная с потерей беременности из-за миомы. И исходить нужно из нее, иначе зачем нужна плановая оперативная гинекология? Дело в том, что даже некрупный узел начинает расти на фоне прогрессирования беременности. Узел диаметром 4-5 см накануне беременности к 8 неделе может легко достичь размеров 6-8 см, а к 12 неделе приблизиться к 10 см. Вы представляете психологическое состояние пациентки, у которой миома растет такими темпами на фоне прогрессирующей беременности? При этом и для врачей она представляет весьма сложный случай.

Если беременность все-таки замрет, удаление остатков плодного яйца из огромной матки, которая не спешит сокращаться из-за миомы, чревато серьезным кровотечением.

Но и на этом злоключения пациентки могут не закончиться. Спустя некоторое время после потери беременности и выскабливания у нее может развиться нарушение питания узла, появиться выраженный болевой синдром, подняться температура, и она будет вынуждена экстренно лечь в больницу. Не каждый человек выдержит такую череду испытаний. Все это случается на наших глазах периодически. Поэтому планировать беременность с миомой нельзя. Чтобы предотвратить многочисленные осложнения, достаточно провести короткую лапароскопию, во время которой можно за 40 минут удалить миому, аккуратно зашить матку и через 3 месяца планировать беременность.

– Миома несет опасность для жизни женщины? Что будет, если ее не лечить?

Мы уже говорили, что одним из ведущих симптомов миомы матки является увеличение интенсивности и продолжительности менструальных кровотечений. Резервные возможности кроветворной системы не безграничны, и рано или поздно у пациентки разовьется тяжелая анемия.

Все мы знаем, что оперировать на фоне тяжелых форм анемии опасно. И вот получается замкнутый круг: с одной стороны, женщину нужно срочно оперировать, так как она теряет кровь ежемесячно, но, с другой стороны, из-за анемии провести операцию невозможно.

Что делать? Восполнять кровопотерю препаратами железа? Но это может оказаться неэффективно, когда уровень гемоглобина значительно снизился и продолжает снижаться, так как каждая менструация сводит к нулю все усилия по подъему показателей крови. Все это увеличивает сложность, а стало быть, и риски лечения. Я уже не говорю о том, что о проведении органосохраняющих операций речи уже не будет в принципе. Миомэктомия – более кровавая операция в сравнении с удалением матки.

И, конечно, определенную опасность для жизни представляют операции, выполняемые по поводу миомы больших размеров – в силу увеличения чисто хирургических рисков. Повышается вероятность ранения мочеточников, кишечника, магистральных сосудов. Не надо испытывать судьбу.

– Могут ли годами размеры узла не меняться?

Есть препараты, которые способны сдерживать темпы роста узла в течение какого-то периода. Иногда это банальные оральные контрацептивы. Но даже если есть тенденция к остановке роста узла, нужно раз в полгода проводить УЗ-мониторинг. Даже на фоне препаратов. Часто пациентки, обнадеженные временным улучшением, пропадают на годы, а потом приходят с огромными узлами, когда помочь им очень сложно.

Одно могу сказать точно: самоизлечение при миоме все-таки невозможно. Даже на наступление менопаузы узлы миомы могут ответить атипичным ростом.