Союзники пациента

16.10.2017

Отечественная система ОМС в очередной раз переживает реформирование

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) почти за 25 лет своего существования реформировалась постоянно. Необходимость механизма признают, но его функционирование «доводят» в рабочем порядке. В текущем году из него вновь хотят убрать лишние узлы, снижающие КПД, и добавить новые шестеренки, увеличивающие эффективность. Количество страховых компаний, работающих в системе, снова сократится, зато добавляется новое звено — институт страховых поверенных.

Рабочий механизм

Систему ОМС возглавляет Федеральный фонд ОМС (ФОМС). Б его задачи входит аккумулирование финансовых средств, полученных за счет страховых премий по полисам ОМС, и распределение их между территориальными фондами. С 2013 года в системе ОМС введен подушевой норматив расходов на оказание медицинских услуг, учитывающий географические и демографические особенности, на основе которого определяются размеры финансирования здравоохранения в регионах. ФОМС ведет единый реестр застрахованных граждан и исключает таким образом дублирование выдачи страховых полисов. Кроме того, ФОМС совместно с Минздравом РФ разрабатывает стратегический курс развития системы обязательного медстрахования и участвует в создании нормативной базы для ОМС. Так, к началу 2016 года была разработана единая методология оплаты оказанной медицинской помощи при различных заболеваниях. Сегодня выделено 426 клинико-статистических групп (КСГ). Уже по первым итогам внедрения новой методики в Минздраве РФ отмечают, что механизм оплаты медпомощи на основе КСГ повысил эффективность расходования средств фонда.

Территориальные фонды ОМС (ТФОМС) ведут учет застрахованных на региональном уровне и ежегодно передают статистику в ФОМС. ТФОМСы распределяют средства фонда между страховыми медицинскими организациями в зависимости от количества застрахованных граждан и прогнозных объемов медицинской помощи. Они же разрабатывают региональные тарифы и сотрудничают с региональными профильными министерствами. В целом эксперты признают положительное влияние системы ОМС на отечественное здравоохранение, при этом президент Всероссийского союза страховщиков Игорь Юргенс уточняет, что, с точки зрения страховщиков, необходимо «довести до ума ту систему, которая продумана министерством здравоохранения, лично министром Вероникой Скворцовой и сегодня именуется как «пациентоориентированная» модель ОМС».

Персональный защитник и консультант

С 1 июля 2016 года в помощь застрахованным был введен новый институт страховых представителей, цель которого — выработать унифицированный механизм взаимоотношений между держателями полисов и всей системой медицинского страхования. По словам председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Натальи Стадченко, в полной мере он должен заработать с января 2018 года. На первых порах планируется работа контакт-центров страховых компаний вместе со специалистами и врачами-экспертами. Затем приступят к своим обязанностям сами страховые поверенные.

Защитой прав пациентов страховые организации занимались и раньше. Президент Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС) Дмитрий Кузнецов рассказывает, что в любых спорных или конфликтных ситуациях (если помощь оказана несвоевременно, некачественно, не в полном объеме) застрахованный мог обращаться в свою страховую компанию. Наталья Стадченко подчеркивает, что все серьезные страховщики в тех или иных форматах реализовали различные механизмы защиты своих застрахованных. В связи с этим возникает вопрос, насколько актуально создание нового звена — института страховых поверенных.

«Вопрос защиты прав пациента в настоящее время актуален как никогда. Востребованность именно защиты прав обращающихся за медицинской помощью обусловлена многими факторами, среди которых присутствуют не только многочисленные ошибки медперсонала при проведении медицинских манипуляций, но и экономическая составляющая, — комментирует адвокат АК «Гражданские компенсации» Марина Сомова. — Например, не секрет, что некоторые врачи не назначают необходимых анализов при обращении за медпомощью по поводу таких заболеваний, как ОРВИ и ОРЗ. Или выписывают из стационара раньше, чем это определено в стандарте. Делается это не со злого умысла навредить пациенту, а с целью экономии денежных средств, выделенных на медобслуживание населения».

С необходимостью активизации защиты прав пациента согласны и медицинские работники, участвующие в оказании помощи в рамках системы ОМС. «В силу различных причин пациент не всегда может в полной мере реализовать свое право на выбор не только медицинского учреждения, но и узкоспециализированного врача. Эти права закреплены федеральным законодательством и правилами ОМС, но зачастую при их реализации пациенты могут сталкиваться с определенными сложностями, — добавляет Игорь Азнаурян, д.м.н., академик АМТН РФ, детский офтальмолог, офтальмохирург, основатель и руководитель специализированной системы детских глазных клиник «Ясный Взор». — В том числе с отказом врача в своей поликлинике в выдаче направления на консультацию врача другого медицинского учреждения (речь прежде всего о специализированной медпомощи). Наша негосударственная клиника «Ясный Взор», оказывающая специализированную помощь как участник программы ОМС, с этой проблемой сталкивается часто. Также в ряде учреждений существует проблема долгого ожидания приема/обследования и т. д., притом, что законодательно установлены максимальные сроки ожидания по различным видам помощи».

Все эти и многие другие возникающие у пациента в рамках оказания медпомощи в системе ОМС проблемы и недоразумения и должен решать страховой поверенный. Причем, главное, он должен решать их оперативно. Наталья Стадченко отмечает, что институт страховых поверенных — это один из завершающих шагов в создании унифицированной системы защиты прав застрахованных. Петр Кузнецов, профессор Высшей школы экономики, доктор медицинских наук, поясняет, что страховой поверенный станет персональным менеджером пациента, выполняющим обязанности консультанта и адвоката. Он не просто формально ответит на вопросы клиента или поможет написать жалобу, но и сориентирует его в системе здравоохранения. Медики согласны, что институт страховых поверенных в том виде, в каком он задуман системой здравоохранения, окажется полезен. Насколько эффективной окажется реализация проекта, можно будет сказать к концу 2018 года, когда система заработает в полном объеме и начнет давать результаты. Пока же по итогам первого этапа — создания контакт-центров в регионах — инициаторы проекта оптимистичны. «Мы анализируем первые итоги деятельности этих центров в субъектах РФ. Процент решения вопросов тех, кто обратился сразу, по звонку, составляет 60-80%. Позвонившие тут же получают информацию о получении полиса ОМС, о работе медицинских организаций, о том, какую помощь можно получить в рамках ОМС и в какие сроки, могут пожаловаться на нарушения (взимание платы, отказ в оказании медпомощи и прочее)», — рассказывает Наталья Стадченко.

Страховщиков меньше, медучреждений больше

Стабильной тенденцией рынка ОМС аналитики называют его концентрацию. Количество страховщиков в ОМС снижается в пользу крупных игроков. Так, если в конце 2010 года полисы ОМС выдавали 95 компаний, то к концу 2016-го их количество сократилось почти вдвое. Закон об увеличении минимального размера уставного капитала страховых медицинских организаций с 60 до 120 млн рублей вывел за рамки многих игроков. По мнению Натальи Стадченко, эта мера позволила исключить недобросовестных участников и оставить крупные компании, которым можно доверить целевые средства и на которые можно возложить дополнительные функции. При этом глава Минздрава РФ Вероника Скворцова не исключает дальнейшего сокращения игроков на этом поле.

Наряду с этим количество медучреждений, оказывающих помощь в рамках системы ОМС, растет. Рост происходит за счет коммерческой медицины. По мнению профильных ведомств, ОМС — прекрасная возможность наладить государственно-частное партнерство в здравоохранении.

Так, в пресс-службе министерства здравоохранения Ростовской области рассказывают, что ряд частных клиник в регионе сегодня оказывают услуги в рамках ОМС. Такое сотрудничество расширяет возможности оказания необходимой бесплатной медицинской помощи. Например, в то время, когда бюджет не мог выделить средства, чтобы приобрести аппарат УЗИ для ранней пренатальной диагностики пороков развития плода, эту помощь в рамках ОМС по заказу государства начал оказывать частный диагностический центр «Эксперт». По этой системе в регионе работают компании «Леге-Артис», «Интер-ЮНА», «Врачъ» и многие другие.

«Партнерство государственных и частных структур, безусловно, необходимо, — считает Эдуард Якупов, генеральный директор медицинского центра «Ваше здоровье» (Татарстан). — При этом коммерческие интересы не всегда сводятся к сиюминутной выгоде. Во главу угла мы ставим качество оказания услуг, потому что понимаем, что как только перестанем

оказывать медицинскую помощь на достойном уровне, сразу лишимся притока новых клиентов». Директор медицинского центра Alan Clinic Наиля Латыпова уверена, что система, объединяющая элементы ДМС и ОМС, выгодна как государству, так и пациентам. Государство получает возможность обеспечить гарантированный минимум по сохранению здоровья граждан, граждане же ближе знакомятся с уровнем сервиса частных медучреждений и убеждаются в высоком качестве оказываемых здесь услуг. При этом представители частной медицины отмечают, что при принятии решения о вступлении в систему ОМС коммерческому медучреждению необходимо понимать объективно существующие сложности в нынешней системе.

«Эти сложности обусловлены главным образом существующей нормативной базой, регулирующей систему ОМС, которая имеет ряд существенных противоречий в части прав пациента на получение медицинской помощи, в выборе медучреждения и врача и его фактических возможностей при реализации данных прав. Кроме того, есть определенные нюансы в действующем порядке финансирования, а также проблема невысоких тарифов за оказанные в рамках ОМС услуги. Поэтому сегодня практику участия негосударственных клиник в системе ОМС нельзя назвать распространенной, — резюмирует Игорь Азнаурян. — Однако при определенной доработке законодательства, регулирующего сферу ОМС, ГЧП имеет хорошие перспективы. Во-первых, это позволит разгрузить государственные клиники (проблема очередей в государственных поликлиниках до сих пор остается актуальной), во-вторых, даст возможность пациенту в полной мере реализовать свое право на получение качественной медицинской помощи в выбранном им медучреждении, в том числе и в негосударственной клинике».