Больница равных возможностей

Советская система здравоохранения считалась образцом для многих ведущих стран мира

Сто лет назад народным комиссаром здравоохранения РСФСР стал земский врач Николай Семашко, создавший революционную для своего времени модель медицинского и медико-санитарного обслуживания населения, которая была скопирована и до сих пор функционирует во многих развитых странах мира. Принятые по его системе меры по охране здоровья, материнства и детства позволили в разрушенной войнами и революцией стране за короткий срок удвоить численность населения и создали условия для всеобщего доступа к своевременному получению бесплатной врачебной помощи.

Кровь для железа

XIX век с его промышленными революциями и резким ростом численности населения городов за счет притока пролетариата на предприятия вызвал серьезную озабоченность по поводу санитарно-эпидемиологической обстановки в появившихся мегаполисах. Нездоровая вода и плохая канализация даже в развитых странах Европы зачастую приводили к вспышкам холеры и дизентерии. Хотя все бы ничего: имущие слои жили в престижных кварталах, по улицам пешком не ходили, носики зажимали надушенными платочками, освежались коньяком и нюхательной солью. Гегемон же мог и перетерпеть.
Однако настоящая тревога у правительств «цивилизованного мира» проявилась тогда, когда после эпохи наполеоновских войн и появления массовых армий их солдаты двинулись на завоевание колоний и угодили в капкан абсолютно антисанитарных афроазиатских стран с непривычным для европейцев климатом. Вспомним Крымскую войну, где от пренебрежения санитарным уходом умирало до половины всех раненых. Санитарные же потери в зулусских и опиумных войнах и вовсе были катастрофическими.

Да и концентрация рабочих на строительстве, к примеру, Суэцкого и Панамского каналов выявила полный игноранс элементарных правил гигиены и вследствие этого их высокой смертности. Кроме того, вспышка холеры в лондонском Сохо в августе 1854 года, жертвой которой стали сразу 14 тысяч человек, была названа врачом Джоном Сноу «самой ужасной из всех, когда-либо поражавших королевство». Частые болезни рабочих и тем более эпидемии в промышленных центрах несли прямые убытки владельцам предприятий, снижая конкурентоспособность. Они же провоцировали рабочих и на выступления в защиту собственных прав.
Именно военно-политические и экономические (отнюдь не социальные) интересы правящих кругов тогдашнего истэблишмента привели к тому, что в Старом Свете начали разрабатывать эффективные модели медицинского обслуживания и санитарной защиты. Прогрессу и капиталу нужны были здоровые солдаты и здоровые рабочие.

Схемы деятельности

Одним из первых осознал необходимость заботы о здоровье не отдельных личностей, а целых пластов населения германский канцлер Отто фон Бисмарк. Рост анархического и социалистического движения вследствие концентрации в городах организованных групп рабочих вынудил «железного канцлера» сыграть на опережение и ввести в 1883 году систему обязательного страхования по болезни, в 1884-м — от несчастных случаев на производстве, в 1885-м — по инвалидности и старости, создав, по его собственному выражению, «лучшее лекарство от социал-демократии». Выплата пособий по болезни в Германии начиналась с ее третьего дня и проводилась не дольше 13 недель. А компенсация увечий от несчастного случая на производстве составляла две трети от средней зарплаты и начиналась с 14-й недели болезни. Компенсации аккумулировались за счет взносов работников и работодателей, а платили их ассоциации предпринимателей, основанные на кооперативных началах. Система обязательного медицинского страхования пришлась по вкусу многим, к ней подключились такие европейские страны, как Австрия, Бельгия, Нидерланды, Франция, Швейцария, Япония и др.
Однако многие называют ее несовершенной из-за высокой диверсифицированности и гетерогенности. Слишком много касс задействовано в системе (местные, производственные, морские, горняцкие, сельскохозяйственные, эрзац-кассы), что предоставляет разные права на услуги включенным в ту или иную структуру.
В США пошли по другому пути, устроив исключительно частную медицину и, в отличие от обязательного германского, добровольное медстрахование. Местные традиции сразу выводили врача на особый уровень, создавая специалисту исключительные условия для реализации своих умений и навыков. Американская система медобслуживания и страхования характеризуется децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования. Для большинства населения США страхование здоровья является частным делом каждого, в зависимости от толщины кошелька. Поэтому высококвалифицированная медпомощь зачастую просто недоступна малоимущим слоям. В то же время именно в США частные инвесторы вкладывали серьезные средства в клиники и научные исследования, которые потом возвращались уже хорошими дивидендами. Интересно, что реформа экс-президента Барака Обамы (пресловутый «Обамакер»), считающаяся его главным достижением (кроме загона в тупик отношений с Россией), предусматривала обязательное приобретение американцами медицинской страховки, что делало бы заокеанскую систему в чем-то похожей на систему Бисмарка.

В Великобритании с подачи премьер-министра Дэвида Ллойд-Джорджа до середины ХХ века существовала система под названием «деньги следуют за пациентом». Пациенты в этом случае имеют возможность отчасти регулировать спрос по законам свободного рынка, так как обладают правом свободного выбора врача.
Однако даже сегодня признается, что британская медицина — отнюдь не самое сильное место королевства. А тогда и подавно ни о каком равенстве возможностей речи идти не могло, что и подтвердила Великая депрессия начала 30-х годов.
Все изменилось, когда за дело взялся известный экономист, член умеренно социалистического Фабианского общества Уильям Беверидж, представивший парламенту доклад, в котором предложил реформу всей социальной сферы, в том числе здравоохранения. Его автор предлагал создать социальную стратегию, которая уничтожила бы пять крупных проблем: безделье, невежество, болезни, нищету и бедность. Идея реформы заключалась в том, чтобы солидарность, проявленную гражданами Великобритании во время войны, направить на обеспечение благополучия граждан, положив в основу новой системы здравоохранения более справедливое и дешевое бюджетное финансирование, для управления которым предполагалось создать соответствующее ведомство.
После Второй мировой войны эта идея была принята с восторгом: ее внедрили у себя также Швеция, Дания, Ирландия и Италия.
Система получила название «с пеленок до могилы», при этом больницы были национализированы, семейные врачи сохранили независимость, а граждане — право выбора врача.
Интересно, что член Фабианского общества Беверидж даже не скрывал, что его реформа была почти точной копией системы здравоохранения, которую за четверть века до этого внедрил в СССР нарком Николай Семашко и которая считалась одной из лучших в мире.

Народный доктор

Сын орловского учителя Николай Семашко учился на медицинском факультете Московского, а затем Казанского университета. После несколько лет проработал земским врачом в родной Орловской и Самарской губерниях. То есть трудился «на земле», а проблемы знал не понаслышке. Оттого еще в 1912 году выступал за введение системы страхования рабочих и расширение системы земской медицины.

До введения земства в 1864 году в России насчитывалось 519 больниц, 33 дома для умалишенных, 107 богаделен. Все они были «государевы», находились в городах и подчинялись медицинскому департаменту МВД. Для того чтобы на 90% сельской стране получить медпомощь, крестьянину требовалось добраться до уездного или губернского центра. Что было практически невозможно. Селян обслуживали повитухи, знахари, травники, аильские шаманы, кишлакские табибы и т.п. Эффективность лечения и уровень детской смертности можно себе представить: из 8-10 детей у крестьянок выживали двое.

Реформа 1864 года в русле «попечения о народном здравии» привела в село земских докторов. Именно они начали обслуживать больных на участках, за которыми закреплялись селяне. К 1910 году было создано 2686 участков, на которых располагались около 1700 больниц на 22 тысячи коек и трудились 3082 земских врача. Каждый из них в среднем обслуживал участок радиусом около 17 верст, где проживало порядка 28 тысяч человек (в современной России — один врач на 280 пациентов).

Однако и эта улучшенная система оказалась развалена в результате крушения Российской империи и разгула «испанки» (от этого гриппа людей погибло больше, чем в ходе Первой мировой войны, — около 42 млн человек, в России — порядка 300 тысяч), сыпного тифа, дизентерии, холеры, сифилиса и т.д.

В задачу главы Наркомздрава Николая Семашко входило не только остановить пандемии, но и создать реально действующую социальную систему здравоохранения в стране. Необходимо было сформировать не локальную, раздробленную на губернии, а централизованную вертикальную медицинскую систему, подконтрольную основному органу в лице Наркомздрава. В ней каждый житель страны должен с рождения до смерти быть «пристегнут» к определенному медицинскому учреждению по месту своего проживания. Бесплатные (что принципиально) медуслуги он должен был получать по вертикали — от сельского фельдшера до специализированного научного института (в зависимости от сложности недуга). То есть тот же крестьянин теперь не метался по всей губернии, а знал, что его примет в обязательном порядке деревенский «дохтур», а в случае надобности отправит в уездную (городскую) больницу.

Созданная Семашко система позволила обеспечить единые принципы организации здравоохранения для всего населения: фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) — участковая поликлиника — районная больница — областная больница — специализированные институты.

Принцип бесплатности превалировал, но во времена НЭПа в СССР функционировали и частные врачи (вспомним профессора Преображенского из «Собачьего сердца»).

В первую очередь на фоне потерь среди населения вследствие войн и эмиграции Семашко требовалось поставить заслон на пути распространения эпидемий и позаботиться о материнстве и рождении, как предполагалось, «человека новой формации». Разработка и производство вакцин от опасных заболеваний, поголовные прививки, восстановление водопровода и канализации в городах, ликвидация скотомогильников, очистка колодцев и замена систем фильтрации позволили обуздать инфекции. К санитарной пропаганде привлекали известных поэтов (таких как Владимир Маяковский), на нее работал целый аппарат агитаторов, оставшийся без дела после окончания Гражданской войны.

Через преодоление предрассудков и приход в глубинку врачей акушеров-гинекологов удалось добиться перелома в ситуации с детской смертностью. В СССР благодаря заботам Семашко появилась сеть детских поликлиник, роддомов и женских консультаций. Роженицам начали выплачивать детские пособия. В результате к началу Второй мировой войны население страны увеличилось вдвое, по сравнению с 1921 годом — настоящий беби-бум начала века на фоне сытых лет НЭПа.

Медсанчасти и медпункты появились практически на всех крупных предприятиях, в учреждениях, школах. Отдельные структуры содержали собственные больницы, диспансеры и профилактории с упором на профзаболевания (военные, железнодорожники, представители горной промышленности). Отдельной строкой проходила подготовка специалистов-медиков в высших и средних учебных заведениях с введением обязательной межкурсовой практики на местах будущей работы.

По словам руководителя Центра экономической теории социального сектора Института экономики РАН Татьяны Чубаровой, Николай Семашко положил в основу предложенной им системы здравоохранения несколько главных идей: единые принципы организации и централизация системы здравоохранения; равная доступность здравоохранения для всех граждан; первоочередное внимание детству и материнству; единство профилактики и лечения; ликвидация социальных основ болезней; привлечение общественности к делу здравоохранения. Все эти идеи разрабатывались многими ведущими врачами России и мира с конца XIX века. Однако в основу государственной политики они были впервые положены в Советской России. И это стало достижением цивилизационного масштаба. По мнению исследователя Александра Механика, «идея комплексного решения социальных и научно-технических задач большого государственного значения за счет концентрации ресурсов и планового ведения хозяйства, как ни банально сейчас это звучит, была удивительной по тем временам социальной инновацией, привлекшей к опыту Советского Союза внимание всего мира».

К началу Великой Отечественной войны СССР подошел хоть и с бедной материальной медицинской базой, по сравнению с европейскими странами, зато с высокой степенью подготовки специалистов и мобильности персонала. Благодаря этому система медсанбатов — санитарных поездов-госпиталей — оказалась в состоянии перебрасывать огромные массы раненых для их скорейшего лечения и восстановления.